Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 28.12.2024 N 1005

Форма
заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для тренера

                                           Министру спорта

                                          Самарской области

                                 ___________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                 от тренера ________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 ___________________________________

                                 по виду спорта ____________________

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную социальную выплату (поощрение)

за ____________ квартал 20____ года по итогам выступления спортсмена

___________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество спортсмена полностью)

занявшего ______ место на _________________________________________,

                 (наименование соревнования с указанием вида спорта,

___________________________________________________________________.

              сроков и места проведения соревнования)

Единовременную   социальную   выплату (поощрение) прошу  перечислить

на мой л/счет, открытый в кредитной   организации   в   соответствии

с прилагаемыми реквизитами.

Обработку моих персональных данных разрешаю.

Контактный телефон

(мобильный):               _________________________________________

____________________ ______________________ ________________________

       (дата)               (подпись)         (расшифровка подписи)