Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 28.12.2024 N 1005

Форма
заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для спортсменов младше 14 лет

                                           Министру спорта

                                          Самарской области

                                 ___________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                 от ________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество законного

                                        представителя полностью)

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу   предоставить  единовременную  социальную выплату (поощрение)

за квартал _______________ 20_____ года моему сыну (дочери и другое)

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество спортсмена полностью)

по итогам выступления на ___________________________________________

                 (наименование соревнования с указанием вида спорта,

____________________________________________________________________

             сроков и места проведения соревнования)

за занятое _______________ место.

Единовременную   социальную   выплату (поощрение)  прошу перечислить

на мой л/счет или  л/счет   моего   сына (дочери и другое), открытый

в кредитной организации в соответствии с прилагаемыми реквизитами.

Обработку моих персональных данных разрешаю.

Контактный телефон

(мобильный):               _________________________________________

____________________ ______________________ ________________________

       (дата)          (подпись законного     (расшифровка подписи)

                         представителя)