Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 28.12.2024 N 1008

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2024-2025 годах
мер социальной поддержки в виде социальной
выплаты медицинским работникам
государственных бюджетных учреждений
здравоохранения Самарской области,
подведомственных министерству здравоохранения
Самарской области, трудоустроенным в филиал N 2
федерального государственного бюджетного
учреждения "426 военный госпиталь" Министерства
обороны Российской Федерации для оказания
медицинской помощи участникам
специальной военной операции

	(должность, фамилия, имя и отчество руководителя министерства здравоохранения Самарской области)
	гр.		,
			(фамилия, имя и отчество полностью, дата рождения)
	проживающего(ей) по
	адресу:			,
				(адрес фактического проживания)
	адрес регистрации:			,
	работающего(ей)
	в должности:
					(наименование должности в соответствии с трудовым договором)
	в	,
		(полное официальное наименование государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области)
	трудоустроенный(ая) в филиал N 2 федерального государственного бюджетного учреждения "426 военный госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации
	Контактный телефон:
	E-mail:

Заявление

Прошу Вас предоставить социальную выплату за период ___________________________________ 202_____ года, в соответствии с Порядком предоставления в 2024-2025 годах мер социальной поддержки в виде социальной выплаты медицинским работникам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Самарской области, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области, трудоустроенным в филиал N 2 федерального государственного бюджетного учреждения "426 военный госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации для оказания медицинской помощи участникам специальной военной операции, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 25.12.2023 N 1099 "Об установлении отдельных расходных обязательств Самарской области".

Реквизиты лицевого счета, открытого мною в кредитной организации, прилагаю.

"____" _____________ 20____ г.
		Ф.И.О., подпись