Приложение 14. Заявление об изменении способа доставки государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 14

к административному регламенту

предоставления комитетом труда

и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги

"Назначение и выплата

государственной социальной помощи

населению Ставропольского края

на основании социального контракта"

Заявление
об изменении способа доставки государственной социальной помощи на основании социального контракта

Форма

В комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление
об изменении способа доставки государственной социальной помощи на основании социального контракта

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
Адрес места жительства

Прошу государственную социальную помощь на основании социального контракта выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации заявителя
Номер счета заявителя

___ _______________ 20___ г. __________________ ____________________

                            (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление гр. _______________________________________

                                (фамилия, инициалы)

приняты ___ _________ 20__ г. и зарегистрированы N __________ ______________________________________________________

 (фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)

______________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления

Заявление гр. _______________________________________

                                (фамилия, инициалы)

приняты _____________ и зарегистрированы N _______________

                                                       (дата)

______________________________________________________

 (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)