Приложение 1. Заявка

Приложение 1

Из			ЗАЯВКА
На участие
	(наименование соревнований)
Место проведения ________			Дата подачи заявки ______________
От
(наименование округа/региона/клуба)

N	ФИО участника	Дата рождения	Возрастная группа	Коэффициент			Разряд/квалификация	Фамилия И.О. тренера	Регион/название клуба	Виза врача
				Вид программы	рост	вес

К соревнованиям допущено ________ спортсменов.

Руководитель региональной спортивной федерации _______________/____________/       _______________

                                                   Подпись     расшифровка              дата

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта российской федерации в области ФКиС _______________/______________/ Печать