Клинические рекомендации "Острый пиелонефрит" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации "Острый пиелонефрит"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N10, N13.6, N15.1, N39.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 9_3

Возрастная категория: Взрослые

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"

Список сокращений

БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

КОЕ - колониеобразующая единица

КТ - компьютерная томография

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

XБП - хроническая болезнь почек

XПН - хроническая почечная недостаточность

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

99m Tc-DMSA - Технеция [99mTс] сукцимер (99m Tc-димеркаптоянтарная кислота)

Термины и определения

Хроническая болезнь почек - повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.

Хроническая почечная недостаточность - синдром нарушения функции почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.

Чрескожная пункционная нефростомия - малоинвазивное хирургическое вмешательство с целью установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.

Симптом Пастернацкого - болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.

Проба Реберга - метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острый пиелонефрит - это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 - 95 %), Staphylococcus saprophyticus (5-10 %) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Осложненный пиелонефрит - всем вышеперечисленным, а также P. aeruginosa (синегнойные палочки), Serratia spp. and Providencia spp., стафилококками и грибками [2, 3]. Инфицирование почки может происходить гематогенным или восходящим путем. Гематогенный путь наблюдается при наличии обструкции верхних мочевыводящих путей или у ослабленных, иммунокомпрометированных пациентов. В большинстве случаев преобладает восходящий путь инфицирования.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15-39 пациентов на 10 тыс. человек [1, 4, 5]. Ежегодная заболеваемость составляет 250 000 случаев в США, а частота госпитализированных составляет 11,7 случаев на 10 000 населения среди женщин и 2,4 случая на 10 000 человек среди мужчин. Встречаемость осложненного острого пиелонефрита приближается к 35 %. Заболеваемость острым пиелонефритом выше у молодых женщин, чем у мужчин, но заболеваемость у мужчин старше 65 лет аналогична таковой у женщин старшего возраста. Женщины имеют до 10 % риска повторного острого пиелонефрита в год после первого острого эпизода. Эквивалентный риск у мужчин составляет 6 %.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит

N13.6 - Пионефроз

N15.1 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Выделяют первичный острый пиелонефрит (неосложненный), развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Также выделяют следующие стадии острого пиелонефрита:

серозное воспаление,

гнойное воспаление,

апостематозный пиелонефрит,

карбункул почки,

абсцесс почки [6-8].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина острого пиелонефрита, помимо боли в поясничной области в проекции пораженной почки, складывается из симптомов системного воспаления (лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота) и воспаления мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания и дизурия). В тоже время примерно у 20 % пациентов мочепузырные симптомы отсутствуют, а в ряде исследований наличие боли в поясничной области и напряжение мышц передней брюшной стенки не рассматривались как критерии включения [9-11]. Тяжесть заболевания и его клинические проявления варьируют в широких пределах от умеренной боли в поясничной области или отсутствия лихорадки до септического шока. Частота бактериемии составляет от < 10 до > 50 % и зависит от возраста пациентов (65 лет и старше), наличия сопутствующих заболеваний, иммунного статуса, обструкции мочевыводящих путей [12].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза острого пиелонефрита на основании патогномоничных данных:

наличия боли в поясничной области и костовертебральном углу, сопровождающейся, как правило, лихорадкой, и дизурии.

лабораторных обследований (изменения общего (клинического) анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии, и бактериурии при обструктивном пиелонефрите анализы мочи могут быть не изменены).

инструментальных обследований (специфических изменений почек при ультразвуковом исследовании почек или компьютерной томографии (Компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием) [2, 8, 14, 15, 24, 27, 28].

2.1 Жалобы и анамнез

Кроме боли в поясничной области, лихорадки и озноба возможны неспецифические жалобы на общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота и т.д. Развитие дизурии - учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности, наблюдается, если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит.

При сборе анамнеза необходимо учитывать, что первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (прежде всего мочекаменной болезни), может сопровождаться выраженной болью в поясничной области.

Рекомендуется для верификации диагноза острого пиелонефрита при опросе у всех пациентов уточнить наличие:

очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей;

болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;

нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами [11-15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Хронические инфекционные заболевания мочевых путей могут приводить к возникновению пиелонефритов. При наличии у пациента заболеваний, нарушающих пассаж мочи по верхним мочевым путям (камни почек, мочеточников, стриктуры мочеточников), следует обратить внимание на устранение обструкции и дренирование мочевых путей. У пациентов с нарушениями обмена веществ и иммунодефицитом пиелонефрит может иметь более тяжелое клиническое течение.

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на острый пиелонефрит сбор сведений о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности, выяснение срока беременности и особенностей её течения у беременных для выбора оптимального режима эмпирической антибактериальной терапии [16, 26, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данные о ранее примененных антибактериальных средствах могут помочь в назначении эмпирической антибактериальной терапии. Назначение безопасного медикаментозного лечения беременным напрямую связано со сроком беременности.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит рекомендуется при физикальном обследовании пальпация области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу [11-15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:

повышение температуры тела > 38 °C (иногда с ознобом);

болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);

положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии на этапе первичной диагностики [11-15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Общий (клинический) анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве - случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия. Целесообразно выполнение исследования не позднее 2 часов от момента поступления в стационар.

Рекомендуется всем пациентам до начала эмпирической антимикробной терапии выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам для выявления возбудителя заболевания и выбора антибактериальной терапии [12, 24, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии [12, 13].

Бактериурию более 10 x 4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой [11-15]. В 80 % случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами, особенно в случаях наличия госпитальной микрофлоры, могут быть Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. В качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору (Enterococcus spp. и др.).

Рекомендуется всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом при выполнении дренирования почки (нефростомы) произвести забор мочи из лоханки для микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью выбора адекватной медикаментозной терапии [15, 27, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек [11-15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Общий (клинический) анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Анализ крови биохимический общетерапевтический позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ. Целесообразно выполнение исследований не позднее 2 часов от момента поступления в стационар.

Рекомендуется при наличии в анамнезе указаний на хроническую болезнь почек (ХБП) исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) с определением скорости клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи с учётом объёма выделенной жидкости (в единицу времени) для оценки выделительной способности почек [14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется всем пациентам выполнить оценку эффективности эмпирической антибактериальной терапии не позднее 72 часов от момента её начала для определения необходимости внесения изменений в схему лечения [15, 24, 13, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи в динамике позволяют оценить степень уменьшения лейкоцитурии, выраженности лейкоцитоза, лимфоцитопении, снижения СОЭ и других лабораторных признаков воспалительного процесса.

После окончания курса лечения острого неосложненного пиелонефрита, при отсутствии симптомов пиелонефрита, не рекомендуется выполнять контрольное микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам, за исключением беременных женщин в связи с достижением клинического излечения [15, 27, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с осложненным течением острого пиелонефрита с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов [15, 24, 27, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выполнение УЗИ не позднее 2 часов от момента поступления в стационар позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография - оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.

Рекомендуется пациентам с подозрением или наличием мочекаменной болезни, выраженными клиническими признаками системного воспаления (лихорадка > 38°, озноб, рвота), снижением диуреза (скорость гломерулярной фильтрации < 40 мл/мин) выполнение компьютерной томографии (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием или обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы) и внутривенной урографии (экскреторной) с целью определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки [11, 14, 15, 28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а внутривенной (экскреторной) урографии - состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи. У длительно лихорадящих (72 часа) или при подозрении на конкремент в мочевыводящих путях следует обязательно выполнять КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием с целью выявления осложняющих факторов.

Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) почек беременным пациенткам с подозрением на острый пиелонефрит или же пациентам с высоким уровнем креатинина крови с целью выявления деструктивных процессов в почке [14-21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При помощи КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника). У пациентов с высоким уровнем креатинина крови выполнение КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием для визуализации верхних мочевых путей не всегда возможно из-за нарушения выделительной функции почек. В таких случаях предпочтительным является выполнение магнитно-резонансной томографии урографии (МРТ почек и мочевых путей).

2.5 Иные диагностические исследования

Пациентам с подозрением на острый пиелонефрит и аллергической реакцией на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, рекомендуется сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы с целью радионуклидной визуализации поражения почек [43-46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: При остром пиелонефрите почечные корковые дефекты проявляются в уменьшении или отсутствии поглощения и не деформируют почечный контур. Возможно увеличение объема пораженного участка или всей почки. Исследования показали, что Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы является более чувствительным, чем УЗИ почек для выявления острого и хронического пиелонефрита [43]. Сканирование с 99m Tc-DMSA обнаруживает больше дефектов, чем ультразвуковая или рентгенологическая визуализация.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:

Устранение обструкции мочевых путей при нарушении оттока мочи.

Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.

Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.

Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).

Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибактериальных препаратов системного действия).

Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).

3.1 Немедикаментозная терапия

При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи всем пациентам рекомендуется поддерживать достаточный диурез для восстановления уродинамики [28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут.

Рекомендуется всем пациентам с острым пиелонефритом применение мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами для усиления противовоспалительного и антибактериального эффекта в составе комплексной терапии [38-40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Используются растительные сборы (клюква).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

3.2 Медикаментозная терапия

Всем пациентам для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендуется назначение антибактериальной терапии [22-28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендуется начинать только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки для повышения эффективности лечения [15, 22-28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.

Выбор препарата должен определяться:

спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;

эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;

переносимостью и нежелательными реакциями;

стоимостью;

доступностью.

До получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии для достижения максимальной эффективности лечения [22-28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам после выполнения микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам рекомендуется подбор адекватной антибактериальной терапии острого пиелонефрита с коррекцией эмпирической терапии для достижения максимальной эффективности лечения [12, 24-28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин**, ципрофлоксацин**) на срок 7-10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет < 10 %, с целью достижения максимального терапевтического эффекта [22, 30, 31, 44, 50].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии у пациента факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя парентеральное введение антибиотиков с целью достижения максимального терапевтического эффекта. [15, 23, 29-31, 41, 42, 44, 60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин**, ципрофлоксацин**), аминогликозиды (гентамицин**, амикацин** в сочетании с ампициллином**) или цефалоспорины первого-четвертого поколений (цефтриаксон**, цефепим**, цефтазидим + [авибактам]**) (Приложение А3 п. 2). При увеличении суточной дозы фторхинолонов курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

Рекомендуется при улучшении состояния пациентов после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита перевод на пероральную терапию тем же антибактериальным препаратом системного действия (или препаратом из той же группы) с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 22, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

При наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов группы фторхинолонов рекомендуется назначение пероральных цефалоспоринов третьего поколения с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 27-29, 42, 50, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.

В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолон-резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (> 10 %), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибактериальным препаратам системного действия с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 16, 26-28, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния пациента возможен дальнейший пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия (ступенчатая терапия).

Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в Приложении А3, таб. 1, 2.

При любой выраженности ХПН не рекомендуется применение нефротоксичных антибиотиков - аминогликозидов и антибиотиков гликопептидной структуры для повышения безопасности лечения снижения риска развития побочных эффектов [14-16, 50, 58, 60, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

При остром пиелонефрите у иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия, не метаболизирующихся в организме и имеющих почечный путь выведения - фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины первого-четвертого поколений (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона) с целью достижения максимального терапевтического эффекта и повышения безопасности лечения [16, 26, 28, 32-34, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: острый пиелонефрит у иммунокомпрометированных пациентов (включая ВИЧ-инфицированных пациентов, а также у "внутривенных" наркоманов) часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.

Пациентам с острым пиелонефритом, вызванным госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендуется назначение цефтазидима** в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином** с целью достижения максимального терапевтического эффекта и повышения безопасности лечения [15, 24-28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

При неэффективности эмпирической стартовой терапии (при получении результатов, указывающих на лекарственную устойчивость возбудителя к ранее назначенной эмпирической антибактериальной терапии) рекомендуется назначение препаратов резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема**) с целью достижения максимального терапевтического эффекта и профилактики антибиотикорезистентности [15, 24, 27, 28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Пиперациллин + [тазобактам] рекомендуется для лечения пациентов с острым пиелонефритом, в моче которых выявлены уропатогены, продуцирующие БЛРС, с целью достижения максимального терапевтического эффекта [41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: препарат продолжает проявлять высокую активность в отношении энтеробактерий, включая продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, и может являться альтернативой карбапенемам.

При неэффективности карбапенемов в лечении пациентов с острым пиелонефритом, рекомендуется комбинация цефтазидим + [авибактам]** с целью достижения максимальной эффективности лечения [23, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в клинической практике острый пиелонефрит, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. Одной из причин неэффективности карбапенемов может быть продукция уропатогенами карбапенемаз. Комбинация цефтазидим + [авибактам]** обладает доказанной высокой эффективностью [28].

При выявлении нейтропении на фоне уросепсиса у пациентов с острым пиелонефритом рекомендуется назначение цефтазидима** или препарата из группы карбапенемов с ванкомицином** в связи с возможным наличием Enterococcus spp. для эрадикации возбудителя [15, 16, 24, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

Пациентам с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендуется выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам для определения тактики антибактериальной терапии [15, 18, 27, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики в лечении острого пиелонефрита выполнение пациентам повторного УЗИ почек, КТ почек с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек [18, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у пациентов с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендуется назначение альтернативной терапии, основанной на результатах микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для эрадикации возбудителя [15, 27, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможно, это связано с тем, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику.

У всех пациентов с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном рекомендуется исключить наличие осложняющих факторов для определения дальнейшей тактики лечения [15, 16, 24, 27, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3 Оперативное лечение

Основными принципами лечения являются: своевременное восстановление уродинамики мочевых путей, адекватная эмпирическая антимикробная терапия и устранение (по возможности) осложняющих факторов (камней, катетеров, дренажей и т.д.)

При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом (лихорадка > 38°, озноб, одышка, гипотония) рекомендуется экстренная госпитализация для обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения [15, 27, 28, 35, 36, 45, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется провести экстренное дренирование почки: установку внутреннего стента для восстановления пассажа мочи [11, 15, 27, 28, 35, 36, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

При невозможности установки стента пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) для возможности длительного дренирования почек [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у пациентов острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3-4 нед.) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов Дистанционная нефролитотрипсия или дистанционная уретеролитотрипсия, эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции) [51].

Рекомендуется всем пациентам с острым вторичным (осложненным) пиелонефритом активную антимикробную терапию начинать только после устранения обструкции мочевыводящих путей для повышения эффективности лечения [15, 24, 27, 28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Данные по антибактериальной терапии при остром осложненном пиелонефрите тяжелого течения представлены в Приложении А3, таб. 3, 4. Проводить эмпирическое лечение осложненного острого пиелонефрита фторхинолонами пациентам, находящимся в урологическом отделении, или получавшим препараты этой группы в течение последних шести месяцев не рекомендуется.

Рекомендуется всем пациентам с осложненной госпитальной инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) при наличии гнойного пиелонефрита с развитием септических состояний антибактериальное лечение проводить в зависимости от результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов [15, 24, 27, 28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Открытое оперативное лечение рекомендуется пациентам с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы для повышения эффективности лечения [35-37, 53-55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Объём открытой операции может включать:

люмботомия;

ревизия почки;

декапсуляция почки;

вскрытие гнойных очагов;

нефротомия и нефростомия.

При выполнении открытой операции пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника при наличии возможности (если это существенно не увеличивает объём вмешательства) для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов [15, 27, 28, 35-37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Выполнение нефрэктомии (лапароскопическая нефрэктомия A16.28.004.001; роботассистированная нефрэктомия A16.28.004.003) рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите для устранения источника инфекции [15, 27, 28, 37, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.4. Диетотерапия

Не предусмотрена.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Методы медицинской реабилитации пациентов с острым пиелонефритом не предусмотрены.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется пациентам с целью профилактики острого пиелонефрита лечение бессимптомной бактериурии в группах риска: беременные женщины, пациенты с плохо регулируемым сахарным диабетом, пациенты перед эндоурологическими вмешательствами, при наличии нефростомического дренажа или внутреннего стента [15, 27, 28, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам с целью профилактики острого пиелонефрита проводить микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы у беременных через 1-2 недели после лечения и 1 раз перед родами [15, 27, 28, 63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1. коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей;

2. удаление дренажей и катетеров в мочевыводящих путях;

3. лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Показания для экстренной госпитализации:

1. наличие осложняющих факторов в анамнезе (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики мочевыводящих путей, наличие дренажей и катетеров в мочевыводящих путях);

2. тяжелое состояние пациента (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка).

Показания к выписке пациента из стационара