Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению адресной
материальной помощи на компенсацию расходов
на изготовление и ремонт зубных протезов (кроме
протезов из драгоценных металлов и металлокерамики)
ветеранам труда края, достигшим возраста 65 лет,
пользующимся мерами социальной поддержки,
установленными статьей 4 Закона Красноярского края
от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах социальной
поддержки ветеранов"

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по ___________________________________________

                                   (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника)

                           от____________________________________________

                                    (Ф.И.О. без сокращений)

                           _____________________________________________,

                           проживающего (ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                  (почтовый индекс, адрес)

                           контактный телефон:___________________________

                           e-mail:_______________________________________

                             Заявление

      о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию

            расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

     Прошу предоставить мне адресную материальную помощь  на  компенсацию

расходов на изготовление и ремонт  зубных  протезов  (кроме   протезов из

драгоценных  металлов  и  металлокерамики)  как  ветерану     труда края,

достигшему возраста 65 лет, пользующемуся  мерами  социальной  поддержки,

установленными  статьей  4  Закона  Красноярского  края   от   10.12.2004

N 12-2703 "О мерах социальной поддержки ветеранов".

     Адресную материальную помощь прошу:

     1) перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир":

________________________________________________________________________;

     2) перечислить на мой лицевой счет (счет по  вкладу/счет  банковской

карты) __________________________________________________________________

открытый в _____________________________________________________________;

             (наименование российской кредитной организации)

     3) выплатить через отделение почтовой связи N _____________________.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета: __________________________________________.

     Уведомление о необходимости личного предоставления документов (копий

документов, сведений), либо необходимости доработки заявления, а также  о

принятом решении прошу направить (нужное отметить):

+-+

| | путем почтового отправления;

+-+

+-+

| | по адресу электронной почты (в том числе   в случае отказа   в приеме

+-+ к рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

+-+

| | в личный кабинет федеральной государственной информационной   системы

+-+ "Единый портал государственных и муниципальных  услуг (функций)",  на

    краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том  числе в

    случае отказа в приеме к рассмотрению   документов,   предоставленных

    в электронной форме).

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  представителе

на основании доверенности

     (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

________________________________________________________________________.

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер,  кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

      "__" _____________ 20__ г. _______________________

         (дата)                     (подпись заявителя)

     "__" _____________ 20__ г. ________________________ (заполняется  в

          (дата)                (подпись представителя    случае подачи

                                 заявления заявителя)     представителем

                                                             заявителя)

     N________________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста ___________ Подпись специалиста _______