Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной
политики Красноярского края
от 28.12.2024 N 89-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского
края государственной услуги по
предоставлению ежегодной денежной
выплаты отдельным категориям граждан,
подвергшихся воздействию радиации

                                Начальнику   территориального   отделения

                                краевого    государственного    казенного

                                учреждения "Управление  социальной защиты

                                населения"   (далее   -   территориальное

                                отделение) по

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального отделения)

                                _________________________________________

                                           (ФИО начальника ТО)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                Телефон _________________________________

                                e-mail: _________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

                                  Заявление

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную  выплату,  предусмотренную

Законом Красноярского края  от  10.11.2011  N 13-6418  "О  дополнительных

мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации, и членов их семей".

     Ежегодную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет

   +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

 N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

   +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2. Перечислить по номеру банковской карты платежной  системы  "Мир",

выданной в_______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     3. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов,  если  они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте;

      в  личный  кабинет  в федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных  и  муниципальных  услуг"   или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций).

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении)  ежегодной  денежной  выплаты  прошу  направить   (нужное

отметить):

      путем почтового отправления;

      по электронной почте;

      в  личный  кабинет  в  федеральной государственной  информационной

системе "Единый портал государственных  и  муниципальных  услуг"   или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой   органа,   предоставляющего     государственную услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О наступлении обстоятельств,  влекущих  утрату  права  на  ежегодную

денежную   выплату,   обязуюсь   сообщить   в   орган,    предоставляющий

государственную услугу, в течение 10 дней  с  момента  наступления  таких

обстоятельств.

     Предупреждена (а), что денежные средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

___________________________________ ________________ ____________________

           Ф.И.О. заявителя              подпись             дата

N ______________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста _________