Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения на занятие народной медициной на территории Красноярского края

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Красноярского края
государственной услуги "Выдача
разрешения на занятие народной
медициной на территории
Красноярского края"

                                                Министру здравоохранения

                                                Красноярского края

                                                от ______________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                  (последнее при наличии)

                                                           заявителя)

                                                Почтовый адрес заявителя:

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                 Адрес электронной почты:

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                Тел.: ___________________

                                                Факс: ___________________

                  Заявление о выдаче дубликата

     разрешения на занятие народной медициной на территории Красноярского

                             края

     Прошу выдать дубликат разрешения на занятие  народной  медициной  на

территории   Красноярского   края,    ранее    выданного    министерством

здравоохранения          Красноярского          края           гражданину

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина)

     Уведомление о принятом решении прошу направить:

     ___________________________________________________________________.

     (указать выбранный способ: посредством почтовой  связи,  электронной

почты, заберу лично (нарочным), в форме электронного документа  в  личный

кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал

государственных и муниципальных услуг  (функций)"  или  краевого  портала

                    государственных и муниципальных услуг)

     Настоящим  даю  министерству  здравоохранения     Красноярского края

(660017, г. Красноярск, ул. Красной Армии, 3) согласие на обработку  моих

персональных  данных,  включая  выполнение  действий  по  сбору,  записи,

систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению,  изменению),

извлечению, обезличиванию,  блокированию,  удалению,  использованию  моих

персональных данных, необходимых для внесения  в  информационные  системы

министерства здравоохранения Красноярского края, передачи другим  органам

и  организациям  в  целях  получения   государственной     услуги "Выдача

разрешения на занятие  народной  медициной  на  территории  Красноярского

края" и осуществления контроля.

     Перечень персональных  данных,  на  обработку  которых  мною  дается

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  пол,  гражданство,

сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное положение,  адрес

места жительства (пребывания), номер телефона, адрес  электронной  почты,

сведения об образовании, о дополнительной подготовке, о  профессиональной

деятельности.

     Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.

     Согласие может быть отозвано мною в любое время на  основании  моего

письменного заявления.

     Приложение:

     1.

     2.

     3.

     Подпись заявителя ________________________

     "___" ___________ 20__ года