Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 28.12.2024 N 644-п

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 13.04.2022 N 157-п

Форма

                                             Министру труда и социального развития

                                             Новосибирской области

                                             от _________________________________________

                                             ___________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                              заявителя)

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ____________________________________________

                                             ___________________________________________,

                                             паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                             личность):

                                             серия ___________ номер ____________________

                                             кем выдан __________________________________

                                             ____________________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             страховой номер индивидуального

                                             лицевого счета (СНИЛС) _____________________

                                             контактный телефон _________________________

                                        Заявление

                     об оказании единовременной материальной помощи

     В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской  области  от  13.04.2022

N 157-п "Об оказании  единовременной  помощи  участникам  специальной  военной  операции,

проводимой на территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам  их  семей  и  установлении

дополнительных  единовременных  выплат  гражданам,  направленным     (командированным) на

территории Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Запорожской

области, Херсонской области, и членам их семей" (далее  -  постановление)  прошу  оказать

мне _____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные паспорта)

как члену  семьи  (супруге  (у),  отцу,  матери,  ребенку,  дедушке  (бабушке)  погибшего

(умершего) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

единовременную материальную помощь.

     Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет _______________________

_________________________________________________________________________________________

                                      (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

Номер карты платежной системы МИР _______________________________________________________

"_____" _____________ 20___ г. ____________________ _____________________________________

                                    (подпись)               (расшифровка подписи)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

     Другие члены семьи, имеющие право на единовременную материальную помощь:

     1. _________________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________________________

                  (указываются все члены семьи, имеющие право на единовременную

                            материальную помощь, известные заявителю)

     Подтверждаю, что в заявлении указаны  все  известные  мне  лица,  имеющие   право на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с постановлением.

     Мне разъяснено, что надлежит вернуть излишне выплаченную  мне  сумму  единовременной

материальной помощи в случае обращения в соответствии  с  постановлением  за  назначением

единовременной материальной помощи иных членов семьи, не указанных в настоящем заявлении.

     Подтверждаю, что не  воспользовался  правом  на  получение  единовременной  выплаты,

предоставляемой в  ином  субъекте  Российской  Федерации  в  связи  с  гибелью  (смертью)

военнослужащего.

     Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ____________________

______________________________________________        __________________________________,

 (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))          (не лишалась(ся), лишалась(ся))

______________________________________________ захоронен на территории __________________

 (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

_________________________________________________________________________________________

    (указать субъект Российской Федерации, на территории которого захоронен погибший

                                       (умерший))

"_____" _____________ 20___ г. ____________________ _____________________________________

                                    (подпись)               (расшифровка подписи)".