Приложение 4. Заявление об изменении способа доставки ежемесячной компенсационной денежной выплаты

Приложение 4
к Порядку предоставления
ежемесячной компенсационной
денежной выплаты в соответствии
со статьей 4.11 закона Ненецкого
автономного округа "О дополнительных
мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан и порядке наделения
органов местного самоуправления
отдельными государственными полномочиями
Ненецкого автономного округа по
предоставлению дополнительных мер
социальной поддержки"

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                Заявление

                    об изменении способа доставки

             ежемесячной компенсационной денежной выплаты

1. ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Актовая запись о рождении (указывается для свидетельства о рождении): номер, дата, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения

2. Представитель   (законный    представитель    недееспособного    лица;

организация, на которую возложено  исполнение  обязанностей  опекуна  или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

  наименование, инн, огрн, организации на которую возложено исполнение

     обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

             (последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Срок действия документа (при наличии)

4. Прошу  выплачивать  ежемесячную   компенсационную   денежную   выплату

(сделать отметку в соответствующем квадрате):

+-+ заявителю;

+-+

+-+ законному представителю

+-+

			через организацию почтовой связи:
					(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
			путем вручения в кассе организации
			путем вручения на дому
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

			через кредитную организацию:
					(указывается полное наименование кредитной организации)
			Банковский Идентификационный Код (БИК)
			на счет
				(указывается номер счета получателя)

4. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданки(на)					зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)			(дата приема заявления)		(подпись специалиста)