Приложение 5. Заявление о прекращении предоставления ежемесячной компенсационной денежной выплаты

Приложение 5
к Порядку предоставления
ежемесячной компенсационной
денежной выплаты в соответствии
со статьей 4.11 закона Ненецкого
автономного округа "О дополнительных
мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан и порядке наделения
органов местного самоуправления
отдельными государственными полномочиями
Ненецкого автономного округа по
предоставлению дополнительных мер
социальной поддержки"

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                Заявление

                      о прекращении предоставления

             ежемесячной компенсационной денежной выплаты

1. ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Актовая запись о рождении (указывается для свидетельства о рождении): номер, дата, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения

2. Представитель   (законный    представитель    недееспособного    лица;

организация, на которую возложено  исполнение  обязанностей  опекуна  или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

  наименование, инн, огрн, организации на которую возложено исполнение

     обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

             (последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Срок действия документа (при наличии)

3. Прошу прекратить предоставление ежемесячной  компенсационной  денежной

выплаты

В связи с:

_________________________________________________________________________

      (указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты)

4. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданки(на)					зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)			(дата приема заявления)		(подпись специалиста)