Приложение 4. Заявление о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащихся в реестре муниципального имущества городского округа город Новый Уренгой Ямало-Ненецкого автономного округа"

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
об объектах учета, содержащихся
в реестре муниципального имущества
городского округа город Новый Уренгой
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                                 ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении услуги "Предоставление информации

       об объектах учета, содержащихся в реестре муниципального

            имущества городского округа город Новый Уренгой

                Ямало-Ненецкого автономного округа"(1)

     Характеристики  объекта учёта, позволяющие его однозначно определить

(в  зависимости  от  вида  объекта,  в  отношении  которого запрашивается

информация):

вид объекта: ___________________________________________________________;

наименование объекта: __________________________________________________;

реестровый номер объекта: ______________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешённого использования: ________________________________________;

наименование эмитента: _________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

наименование  юридического   лица  (в  отношении  которого  запрашивается

информация______________________________________________________________;

наименование  юридического   лица,  в   котором   есть  уставной  капитал

________________________________________________________________________;

марка, модель __________________________________________________________;

государственный регистрационный номер __________________________________;

идентификационный  номер  судна ________________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме): ________________________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем  выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:(2)

фамилия,   имя  и   отчество  (последнее - при  наличии)  индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________;

ОГРНИП__________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом(3):

полное      наименование    юридического    лица      с   указанием   его

организационно-правовой формы: _________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН):

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________.

     Сведения  о  заявителе,  являющемся  представителем  (уполномоченным

лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ______________________;

дата рождения __________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица _______________________;

вид  документа,  подтверждающего  полномочия  на  осуществление  действий

от имени заявителя, ____________________________________________________;

дата документа, подтверждающего полномочия на осуществление  действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________;

номер документа, подтверждающего полномочия на осуществление  действий от

имени заявителя, _______________________________________________________.

     Сведения  о  заявителе,  являющемся  представителем физического лица

(индивидуального предпринимателя):

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

вид документа, подтверждающего полномочия на  осуществление  действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________;

дата документа, подтверждающего  полномочия на  осуществление действий от

имени заявителя, _______________________________________________________;

номер документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий  от

имени заявителя, _______________________________________________________.

     Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты:  да,  нет

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):  да,  нет;

с   использованием  личного   кабинета   на   Едином  портале  (в  случае

подачи заявления через личный кабинет на Едином портале):  да,  нет;

посредством почтового отправления:  да,  нет.

_____________________________

     (1)    Ручное  заполнение  сведений  в  интерактивной  форме  услуги

допускается  только  в  случае невозможности получения указанных сведений

из  цифрового  профиля посредством системы электронного межведомственного

взаимодействия или витрин данных.

     (2)    В    случае  направления  заявления  посредством  федеральной

государственной  информационной  системе "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  (далее  -  Единый  портал) формирование

заявления  осуществляется  посредством  заполнения интерактивной формы на

Едином   портале,  сведения  об  идентификаторах  юридического  лица  или

индивидуального  предпринимателя  могут  быть  автозаполнены  посредством

информации,  содержащейся в Единой системе идентификации и аутентификации

(далее - ЕСИА).

     (3)  В  случае  направления  заявления  посредством  Единого портала

формирование     заявления    осуществляется    посредством    заполнения

интерактивной  формы  на  Едином  портале,  сведения  об  идентификаторах

юридического    лица   или  индивидуального  предпринимателя  могут  быть

автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА