Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидии
из бюджета городского
округа "Город Южно-Сахалинск"
на проведение мероприятий
по переводу на газ существующих котельных,
расположенных на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                               ЗАЯВКА

                           НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

                                 +--------------------+-----------------+

                                 | Регистрационный    |                 |

                                 | номер заявки       |                 |

                                 +--------------------+-----------------+

                                 | Дата регистрации   |                 |

                                 +--------------------+-----------------+

_________________________________________________________________________

  (полное наименование участника отбора в соответствии со свидетельством

                             о регистрации)

в лице _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись   с  Порядком  предоставления  грантов  в форме субсидии из

бюджета    городского   округа  "Город  Южно-Сахалинск"    на  проведение

мероприятий    по переводу на газ  существующих котельных,  расположенных

на    территории    городского  округа  "Город    Южно-Сахалинск",  прошу

предоставить грант в форме субсидии в сумме

_________________________________________________________________________

                (сумма указывается цифрами и прописью)

     В дополнение предоставляем следующую информацию:

     1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Социальном Фонде России

     2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

     3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

     4. Настоящим подтверждаю, что ______________________________________

                                                (наименование)

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено  законодательством  Российской Федерации). При расчете доли

участия  офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических  лиц не

учитывается   прямое  и  (или)  косвенное  участие  офшорных  компаний  в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     -  не  находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     -  не  находится  в  составляемых  в  рамках  реализации полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     -    не  получает  средства  из  бюджета  городского  округа  "Город

Южно-Сахалинск"  на  основании иных муниципальных правовых актов на цели,

установленные пунктом 1.3 порядка;

     -  не  является  иностранным  агентом  в  соответствии с