Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии их бюджета
городского округа "Город Южно-Сахалинск"
на переоборудование автотранспорта и
техники на газомоторное топливо,
на модификацию газобаллонного оборудования
на переоборудованном автотранспорте и технике
муниципальных предприятий городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                           На бланке организации

                (с указанием даты и N исходящего документа)

                                  ЗАЯВКА

                       на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись  с Порядком  предоставления субсидии  из бюджета городского

округа  "Город  Южно-Сахалинск"  на  переоборудование   автотранспорта  и

техники   на   газомоторное   топливо,   на  модификацию   газобаллонного

оборудования  на переоборудованном автотранспорте и технике муниципальных

предприятий  городского округа "Город Южно-Сахалинск", прошу предоставить

субсидию в сумме

_________________________________________________________________________

                (сумма указывается цифрами и прописью)

     Настоящей заявкой  гарантируем достоверность  указанных  сведений  и

целевое использование средств субсидии.

     В дополнение предоставляем следующую информацию:

     1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Социальном Фонде России

     2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

     3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель организации
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
Главный бухгалтер (при наличии)
	(подпись)		(расшифровка подписи)