Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 28 декабря 2024 г. N 683-пп

Приложение N 2

к Порядку предоставления протезно-ортопедических

и (или) корригирующих изделий гражданам,

постоянно (временно) проживающим на территории

Белгородской области, не являющимся

инвалидами (детьми-инвалидами)

Форма

                                Министру   социальной   защиты  населения

                                и труда Белгородской области

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                _________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                _________________________________________

                                Адрес   постоянного   (временного)  места

                                жительства:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Контактный телефон: _____________________

                               Заявление

     Прошу поставить меня (моего ребенка) _______________________________

                                          (Ф.И.О. указывается полностью)

на учет для обеспечения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и размер протезно-ортопедического

                    и (или) корригирующего изделия)

     Группы инвалидности не имею(-ет).

     При  установлении  инвалидности,  утраты  медицинских  показаний  на

получение    протезно-ортопедических    и  (или)  корригирующих  изделий,

изменении  места  жительства  и  контактных  данных  обязуюсь  сообщить в

месячный  срок  в  органы  социальной  защиты  населения  по месту своего

жительства.

     Являюсь  пострадавшим  в результате обстрелов со стороны вооруженных

формирований  Украины,  получившим  увечье средней или тяжелой степени (в

случае отнесения к данной категории подчеркнуть).

     Согласен(-на)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.  Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу

данных,  смешанная  обработка,  передача  юридическим  лицам на основании

соглашений    с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных  и

использованием средств криптозащиты.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Прошу  о  принятом  решении  о  постановке  (отказе  в постановке) в

очередь  на  обеспечение  протезно-ортопедическими и (или) корригирующими

изделиями сообщить:

     Посредством телефонной связи: ______________________________________

     В письменной форме по почтовому адресу: ____________________________

________________________________________________________________

     В форме электронного документа по адресу электронной почты: ________

_________________________________________________________________________

________________     ___________________     ____________________________

     (дата)          (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)