Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Магнитогорска
от 23 декабря 2024 г. N 13572-П

Приложение N 1
к Административному регламенту

                  Главе города Магнитогорска ____________________________

                  от ___________________________________________________,

                                             (ФИО гражданина - заявителя)

                  зарегистрированного по адресу: ________________________

                  ФИО лица, действующего от имени заявителя _____________

                  _______________________________________________________

                  документ, удостоверяющий личность _____________________

                                                           (серия, номер,

                  _______________________________________________________

                                   орган, выдавший документ, дата выдачи)

                  документ, подтверждающий полномочия представителя _____

                  _______________________________________________________

                  Контактный телефон ____________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас признать меня и членов моей  семьи  нуждающимися  в  жилых

помещениях  в  целях  бесплатного  предоставления  земельного   участка в

собственность для индивидуального  жилищного  строительства  или  ведения

личного подсобного хозяйства с возведением жилого  дома  на  приусадебном

земельном участке на территории города  Магнитогорска  в   соответствии с

Законом Челябинской области от 28 апреля 2011 года N 121-ЗО "О бесплатном

предоставлении   земельных   участков   в   собственность     граждан для

индивидуального жилищного строительства или  ведения  личного  подсобного

хозяйства с возведением жилого дома на приусадебном земельном участке  на

территории Челябинской области".

     1. Состав семьи заявителя:

N  п/п	Ф.И.О. (предыдущие ФИО в случае их перемены) члена семьи заявителя, степень родства, с какого времени проживают с заявителем	Год рождения	СНИЛС (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении)
				серия, номер	кем, когда выдан документ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     2. Сведения о жилых помещениях, занимаемых заявителем и членами  его

семьи:

1) почтовый адрес ______________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ____________________ кв. м, вид права ___________________,

                                                    (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                    в строительстве, решения суда));

2) почтовый адрес ______________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ______________ кв. м, вид права _________________________,

                                                    (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участи

                    в строительстве, решения суда));

3) почтовый адрес ______________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: _______________ кв. м, вид права ________________________,

                                                    (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                     в строительстве, решения суда))

_________________________________________________________________________

     Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства в  данном

жилом помещении: _________ человек, в том числе:

N  п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     3. Сведения о жилом помещении, занимаемом  членами  семьи  заявителя

(супругом/супругой,  детьми)  (заполнять  в  случае,  если    члены семьи

заявителя имеют регистрацию по месту жительства по другому адресу):

почтовый адрес: ________________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ____________ кв. м, вид права ___________________________,

                                                (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                     в строительстве, решения суда))

     Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства в  данном

жилом помещении: ______ человек, в том числе:

N  п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     4. Сообщаю сведения о наличии (отсутствии)  права  собственности  на

иные жилые помещения у меня и  (или)  членов  моей  семьи  на  территории

Российской Федерации (имеем, не имеем - нужное указать)

_________________________________________________________________________

              при наличии указать: ФИО собственника, адрес,

_________________________________________________________________________

вид права, характеристику, общую площадь жилого помещения, находящегося в

                             собственности)

________________________________________________________________________.

     5. Сведения о проживании меня и  членов  моей  семьи  на  территории

Челябинской области не менее семи лет, на дату подачи заявления.

почтовый адрес: ________________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ______________ кв. м, вид права _________________________,

                                                    (найм, собственность)

основание пользования: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                     в строительстве, решения суда))

     Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства в  данном

жилом помещении: ______ человек, в том числе:

N  п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Я и все дееспособные члены моей семьи ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     подтверждаем полноту и достоверность представленных сведений и  даем

свое согласие на проверку администрацией города Магнитогорска  полноты  и

достоверности представленных сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для  признания  в  качестве

нуждающегося(ейся) в жилом помещении, предупреждены.

     Обязуемся письменно  уведомить  администрацию  города  об  изменении

сведений, содержащихся в ранее представленных документах,  в  том  числе:

изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о

возникновении обстоятельств, свидетельствующих  об  отсутствии  оснований

для признания нас нуждающимися в  жилых  помещениях,   предоставляемых по

договорам социального найма,  не  позднее  десяти  рабочих  дней   со дня

возникновения таких изменений и обстоятельств.

     Согласен(-на)  на  обработку  персональных  данных   (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных  данных)  в  целях   предоставления   указанной

муниципальной услуги.

Заявитель __________ _____________________      "___" ___________ 20__ г.

            подпись   расшифровка подписи

Члены семьи: _________ _____________________ _____________________

              подпись   расшифровка подписи   степень родства <*>

             _________ _____________________ _____________________

              подпись   расшифровка подписи   степень родства <*>

             _________ _____________________ _____________________

              подпись   расшифровка подписи   степень родства <*>

_____________________________

     <*> при наличии

     Запрос подписывается лично заявителем и членами семьи  заявителя,  в

том числе законными представителями несовершеннолетних детей  в  возрасте

до 14 лет. Несовершеннолетние дети в возрасте от 14 до 18 лет подписывают

запрос с согласия законных представителей

     <*> в  случае  если  заявитель  (член  его  семьи)  не   может лично

присутствовать при подаче запроса,  его  подпись  подлежит  нотариальному

удостоверению.

"_____" ________________ 20__ г.