Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края.

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала), позитронной эмиссионной томографии/позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии / однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (далее - ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ), на ведение школ для больных сахарным диабетом, профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также средств на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, в том числе центрами здоровья, и финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных МО и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай), при оплате:

а) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

б) медицинской помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

в) медицинской помощи, оказанной МО (в том числе по направлениям, выданным иной МО), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной МО;

г) отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ;

д) профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин;

е) диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, в том числе центрами здоровья, и (или) обучающихся в образовательных организациях;

ж) медицинской помощи при ее оказании пациентам с сахарным диабетом в части ведения школ сахарного диабета;

з) медицинской помощи по медицинской реабилитации (комплексное посещение);

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (далее - госпитализация), в том числе для медицинской реабилитации в специализированных МО (структурных подразделениях):

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП)), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в графе 8 приложения 26 (3.4), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа.

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний, группу ВМП), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ заболеваний, группе ВМП);

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, согласно графе 8 приложения 27 (3.4), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ заболеваний, группе ВМП).

При оплате СМП, оказанной вне МО (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

- по подушевому нормативу финансирования;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов СМП (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также оказанной в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц).

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, применяется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой МО лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной МО медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности МО, в том числе показателей объема медицинской помощи. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ, ведение школ для больных сахарным диабетом, профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также расходы на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, в том числе центрами здоровья, и расходы на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов.

Межучрежденческие расчеты за медицинскую помощь.

Межучрежденческие расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются:

- МО на основании заключенных между ними договоров на оказание и оплату недостающей медицинской помощи, приобретаемой самостоятельно в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ;

- СМО в соответствии с порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.

В случае, если в соответствии с уведомлением об осуществлении деятельности в сфере ОМС, МО включена в реестр МО, но решением Комиссии МО не распределены объемы медицинской помощи в амбулаторных условиях, то тарифы на оказание медицинской помощи таким МО устанавливаются Тарифным соглашением в целях проведения межучрежденческих расчетов.

Перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края, в разрезе условий оказания медицинской помощи и применяемых способов оплаты (Приложение 1 (2)).

2.1. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, позитронной эмиссионной томографии/позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии / однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, на ведение школ для больных сахарным диабетом, профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин и диспансеризации ветеранов боевых действий - участников специальной военной операции, а также средств на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, в том числе центрами здоровья, и финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи (Приложение 2 (2.1.));

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (Приложение 3 (2.1.));

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), являющиеся медицинскими организациями-исполнителями диагностических (лабораторных) исследований, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (Приложение 4 (2.1.));

Медицинские организации, имеющие в составе фельдшерско-акушерские пункты и размер их финансового обеспечения (Приложение 5 (2.1));

Медицинские организации, имеющие в составе обособленные подразделения, расположенные в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (Приложение 6 (2.1)).

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для МО, участвующих в реализации ТП ОМС, (ОС _АМБ) определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС, по следующей формуле:

ОС _АМБ = (Но _ПМОНфз _ПМО+Но _ДИСПНфз _ДИСП+Но _ИЦНфз _ИЦ+Но _ОЗНфз _ОЗ+

+ Но _НЕОТЛНфз _НЕОТЛ+Но _МРНфз _МР+Но _ДННфз _ДН+Но _ЦЗНфз _ЦЗ) х Ч _З-ОС _МТР, где:

Но _ПМО - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ДИСП - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, и диспансеризации ветеранов боевых действий - участников специальной военной операции, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ИЦ - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ОЗ - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный ТП ОМС, обращений;

Но _НЕОТЛ - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _МР - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ДН - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ЦЗ - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в центрах здоровья, установленный ТП ОМС, посещений;

Нфз _ПМС - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ДИСП - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, и диспансеризации ветеранов боевых действий - участников специальной военной операции, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ИЦ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ОЗ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _НЕОТЛ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _МР - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ДН - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ЦЗ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в центрах здоровья, установленный ТП ОМС, рублей;

ОС _МТР - объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования, рублей;

Ч _З - численность застрахованного населения Красноярского края.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС () определяется по следующей формуле:

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой МО, участвующими в реализации ТП ОМС (ОС _ПНФ), рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов, и определяется по следующей формуле:

ОС _ПНФ=ОС _АМБ-ОС _ФАП-ОС _ИССЛЕД-ОС _НЕОТЛ-ОС _ЕО-ОС _ПО-ОС _ДИСП-ОС _ДН-ОС _ЦЗ, где:

ОС _ФАП - объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными ТП ОМС размерами финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;

ОС _ИССЛЕД - объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ) в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, а также комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, комплексных услуг по профилю "Аллергология-иммунология", комплексной услуги по специализированному нейропсихологическому тестированию, углубленного медицинского обследования врачом-кардиологом с программацией постоянного имплантируемого антиаритмического устройства, услуги врачебных консилиумов застрахованным лицам при онкологических заболеваниях, комплексных услуг для наблюдения за пациентами с трансплантированными органами, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети, комплексных исследований для диагностики новообразований, услуг диализа, рублей;

ОС _НЕОТЛ - объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

ОС _ЕО - объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным на территории Красноярского края лицам (в том числе комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация"), рублей;

ОС _ПО - объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

ОС _ДИСП - объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (в том числе второго этапа диспансеризации, I и II этапов диспансеризации, направленной на оценку репродуктивного здоровья женщин и мужчин, углубленной диспансеризации и диспансеризации ветеранов боевых действий - участников специальной военной операции), рублей;

ОС _ДН - объем средств, направляемых на оплату проведения диспансерного наблюдения, в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

ОС _ЦЗ - объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи в центрах здоровья, в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи на прикрепившихся лиц в амбулаторных условиях (ПН _БАЗ) рассчитывается по следующей формуле:

, где:

ОС _РД - объем средств, направляемых МО в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно балльной оценке, рублей;

СКД _ОТ - значение среднего взвешенного с учетом численности прикрепленного населения коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала;

СКД _ПВ - значение среднего взвешенного с учетом численности прикрепленного населения коэффициента половозрастного состава;

КД - коэффициент дифференциации.

При невозможности проведения в конкретной МО, к которой прикреплён застрахованный гражданин, исследований или консультаций специалистов, учтенных в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц, такие медицинские услуги оказываются в иных МО по направлению врача и оплачиваются в порядке, установленном в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 7 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-той МО (), рассчитывается по формуле:

, где:

- число фельдшерско-акушерских пунктов n-типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным Приказом N 543н);

- размер финансового обеспечения структурных подразделений МО - фельдшерско-акушерских пунктов n-го типа с учетом применения коэффициента дифференциации для муниципальных образований (Раздел 3.3);

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, применяемый к размеру финансового обеспечения структурных подразделений МО - фельдшерско-акушерских пунктов (Приложение 5 (2.1)), учитывающий:

- укомплектованность по должностям физическим лицом или в порядке совместительства:

для фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов определен ТПГГ (обслуживаемое население от 101 до 2 000 человек) при условии укомплектованности физическим лицом или в порядке совместительства по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер, заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - акушерка, фельдшер, акушерка, устанавливается значение коэффициента равное 1,

для фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов определен ТПГГ (обслуживаемое население от 101 до 2 000 человек) не укомплектованных физическими лицами или в порядке совместительства по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер, заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - акушерка, фельдшер, акушерка, но при наличии физических лиц на штатных должностях или в порядке совместительства медицинского работника по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - медицинская сестра, медицинская сестра, устанавливается значение коэффициента 0,9;

- объем занимаемой должности:

при трудоустройстве медицинского работника на 0,5 - 0,25 ставки применять понижающий коэффициент 0,5;

при трудоустройстве медицинского работника на 0,75 - 1,0 ставки применять коэффициент 1,0;

- объем средств на оплату консультаций, связанных с проведением санитарно-гигиенического обучения женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем, за исключением передвижных ФАП и ФАП, на которых трудоустроен медицинский работник: заведующий ФАП-акушерка, акушерка.

Финансирование фельдшерско-акушерских пунктов не осуществляется в случае:

- отсутствия занятой должности медицинского работника физическим лицом или в порядке совместительства;

- отсутствия лицензии на оказание медицинской помощи по адресу фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта, кроме передвижных (мобильных);

- при несоблюдении условий о соответствии имеющейся лицензии на ФАП занимаемой должности медицинским работником.

Распределение средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-той МО по n-ой СМО осуществляется пропорционально численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО. Фактический объем финансирования каждой МО по n-ой СМО () определяется по формуле:

, где

Ч ⁱ - численность застрахованного прикрепленного к i-той МО населения;

Ч ⁱⁿ - численность застрахованного прикрепленного к i-той МО населения по n-ой СМО.

В случае, если у фельдшерско-акушерских пунктов в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленными Приказом N 543н, или коэффициент специфики, годовой размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов изменяется с учетом объема средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года, и рассчитывается следующим образом:

, где:

- фактический размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерского пункта;

- объем средств, направленный на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерского пункта с начала года;

n _МЕС - количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы финансирования для i-той МО () по следующей формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той МО, рублей;

- коэффициент половозрастного состава, для i-той МО;

- коэффициент уровня расходов медицинских организаций, для i-той МО;

КД ⁱ - коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Красноярском крае, для i-той МО;

КД ⁱ - коэффициент дифференциации оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-той МО;

КД ⁱ - коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1)).

Половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-той МО (), рассчитывается по формуле:

/, где:

- половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для j-той половозрастной группы (подгруппы);

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО, в j-той половозрастной группе (подгруппе), человек;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО, человек.

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-той МО () рассчитывается по формуле:

, где

Д _отj - доля населения, обслуживаемая j-ым подразделением, расположенным в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);

KД _отj - коэффициент дифференциации, применяемый к j-ому подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на содержание и оплату труда персонала.

Размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования (ОС _ПН) определяется по формуле:

, где:

ОС _РД - объем средств, направляемых МО в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно балльной оценке, рублей;

- среднемесячное количество прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

Итоговый объем финансового обеспечения ПМСП в конкретной МО определяется следующим образом:

, где:

- фактический размер финансового обеспечения i-той МО в части оказания ПМСП, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату ПМСП по КСГ, оказываемой в i-той МО в условиях дневного стационара, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ) в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, а также комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, комплексных услуг по профилю "Аллергология-иммунология", комплексной услуги по специализированному нейропсихологическому тестированию, углубленного медицинского обследования врачом-кардиологом с программацией постоянного имплантируемого антиаритмического устройства, услуги врачебных консилиумов застрахованным лицам при онкологических заболеваниях, комплексных услуг для наблюдения за пациентами с трансплантированными органами, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети, комплексных исследований для диагностики новообразований, услуг диализа в i-той МО, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в i-той МО, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в i-той МО в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в Красноярском крае лицам, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, и диспансеризации ветеранов боевых действий - участников специальной военной операции (за исключением ), рублей.

2.2. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (Приложение 7 (2.2.)).

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного стационара (Приложение 8 (2.2.)).

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного стационара методом экстракорпорального оплодотворения (Приложение 8 (2.2.)).

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ (С _КСГ) определяется по формуле:

- за исключением КСГ, в составе которых установлены доли заработной платы и прочих расходов:

С _КСГ=БСКД ⁱКЗ _КСГКС _КСГКУС _МО+БСКД ⁱКСЛП;

- в составе которых установлены доли заработной платы и прочих расходов (Приложение 28 (3.4)):

С _КСГ=БСКЗ _КСГ((1-Д _ЗП)+Д _ЗПКС _КСГКУС _МОКД ⁱ)+БСКД ⁱКСЛП, где:

БС - размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, рублей (Раздел 3.4);

КЗ _КСГ - коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации (устанавливается на федеральном уровне в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты) (графа 4 Приложений 26 (3.4), 27 (3.4));

КС _КСГ - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (графа 11 Приложений 26 (3.4), 27 (3.4));

КУС _МО - коэффициент уровня (подуровня) МО, в которой был пролечен пациент (Приложение 31 (3.4));

КД ⁱ - коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1));

Д _ЗП - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (графа 7 Приложений 26 (3.4), 27 (3.4));

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП), учитывающий случаи, для которых установлен коэффициент (Приложение 32 (3.4)). Стоимость КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" в составе случая лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара определяется без учета коэффициента дифференциации для муниципальных образований.

В случае, если в рамках одной госпитализации возможно применение нескольких КСЛП, итоговое значение КСЛП рассчитывается путем суммирования соответствующих КСЛП.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к ВМП осуществляется при соответствии наименования вида ВМП, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе государственных гарантий в рамках перечня видов ВМП, содержащего, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП (далее - Перечень ВМП). В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненного хирургического вмешательства и (или) других применяемых медицинских технологий.

Стоимость законченного случая оказания ВМП рассчитывается, исходя из финансового норматива, установленного в соответствии с Программой государственных гарантий, с указанием кода ВМП, наименования вида ВМП, перечня нозологий, модели пациента, вида лечения, метода лечения.

Норматив финансовых затрат на единицу объема i-той группы ВМП () определяется по формуле:

, где

- норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления i-той ВМП, в соответствии с Программой государственных гарантий;

- доля заработной платы, установленная на федеральном уровне, индексируемая на коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Раздел 1 Приложения 1 к Программе государственных гарантий);

КД ⁱ - коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1)).

2.3. Сведения о применении способов оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи. (Приложение 9 (2.3.)).

Общий объем средств на оплату СМП по подушевому нормативу финансирования СМП, оказываемой вне МО, МО, участвующими в реализации ТП ОМС, (ОС _СМП) рассчитывается по следующей формуле:

ОС _СМП=(Но _СМПНфз _СМП)Ч _З-ОС _МТР, где

Но _СМП - средний норматив объема СМП вне МО, установленный ТП ОМС, вызовов;

Нфз _СМП - средний норматив финансовых затрат на единицу объема СМП вне МО, установленный ТП ОМС, рублей;

ОС _МТР - объем средств, направляемых на оплату СМП вне МО, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории страхования за вызов, рублей;

Ч _З - численность застрахованного населения Красноярского края.

Средний размер финансового обеспечения СМП, оказанной вне МО (), рассчитывается по следующей формуле:

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования СМП, оказываемой вне МО, рассчитывается исходя из объема средств на оплату СМП, оказываемой вне МО, МО, участвующими в реализации ТП ОМС (ПН _БАЗ):

, где:

ОС _В - объем средств, направляемых на оплату СМП вне МО застрахованным лицам в Красноярском крае за вызов, рублей;

КД - коэффициент дифференциации.

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне МО, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для i-той МО (ДПн ⁱ):

, где:

- коэффициент половозрастного состава;

- коэффициент уровня расходов МО (особенности плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей, размер МО) для i-той МО;

- коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Красноярском крае, для i-той МО;

КД ⁱ - коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1));

Размер финансового обеспечения МО, оказывающей СМП вне МО (ФО _СМП), определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов, по следующей формуле:

, где:

- среднемесячное количество застрахованных лиц на территории обслуживания МО, человек.

Для учета объемов и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания СМП МО направляет в СМО и Фонд сведения об оказанной медицинской помощи, МО ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи.

Оплата СМП, оказанной вне МО, при проведении тромболитической терапии осуществляется по установленным тарифам за фактически выполненные объемы с учетом применяемого тромболитического препарата.

2.4. Сведения о применении способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию.

Медицинские организации, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (Приложение 10 (2.4)).

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования на прикрепившихся к МО лиц по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи для i-той МО, имеющей прикрепленное население, в месяц () рассчитывается по формуле:

,

- дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той МО, рассчитанный в соответствии с Разделом 2.1. Тарифного соглашения, с учетом средств на неотложную помощь;

- дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара для i-ой МО;

- дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи в стационарных условиях для i-ой МО;

, где

- объем средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях дневного стационара для i-той МО на месяц;

- численность прикрепленного застрахованного населения i-той МО;

, где

- объем средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для i-той МО на месяц.

Размер финансового обеспечения МО, с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), определяется по формуле:

, где:

ОС _ВВП - финансовое обеспечение МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, рублей;

- среднемесячное количество прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц;

ОС _РД - объем средств, направляемых МО в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно балльной оценке, рублей.

Распределение средств, направляемых в i-тую МО за достижение ими значений показателей результативности деятельности (ОС _РД) по n-ой СМО, осуществляется пропорционально среднемесячному количеству застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО по n-ой СМО.

СМО при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи определяет объем финансового обеспечения МО с учетом взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и направляет в МО расчет в соответствии с Порядком информационного обмена.

Порядок проведения межучрежденческих расчетов за оказанную медицинскую помощь определен Порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.