Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 28 декабря 2024 г. N 191-п

"Приложение
к Положению о комиссии по рассмотрению
вопросов о приеме в государственную
стационарную организацию социального
обслуживания Омской области, предназначенную
для лиц, страдающих психическими расстройствами,
временном выбытии, переводе и выписке из нее

                                      В комиссию по рассмотрению вопросов

                                  о приеме в государственную стационарную

                              организацию социального обслуживания Омской

                             области, предназначенную для лиц, страдающих

                                   психическими расстройствами, временном

                                       выбытии, переводе и выписке из нее

                            от___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                            _____________________,  _____________________

                         (дата рождения гражданина)  (СНИЛС гражданина)

                          _______________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                   (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                          _______________________________________________

                                 на территории Российской Федерации

                          _______________________________________________

                            контактный телефон, адрес электронной почты

                                            (при наличии)

                          от_____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина

                          _______________________________________________

                         реквизиты документа,  подтверждающего полномочия

                          _______________________________________________

                                представителя, реквизиты документа,

                               подтверждающего личность представителя,

                              адрес места жительства, адрес нахождения

                               государственного органа, органа местного

                              самоуправления, общественного объединения)

                               Заявление

                  о приеме в стационарную организацию

           социального обслуживания, предназначенную для лиц,

                 страдающих психическими расстройствами

     Прошу принять_______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

в  стационарную  организацию  социального  обслуживания  Омской  области,

предназначенную для лиц, страдающих психическими расстройствами.

     Присутствие  на  комиссии  по  рассмотрению  вопроса  о     приеме в

стационарную организацию социального  обслуживания,  предназначенную  для

лиц, страдающих психическими расстройствами (нужное отметить):

     - очно;

     - посредством фото-, аудио- и видеофиксации;

     - посредством видео-конференц-связи;

     - провести комиссию в мое  отсутствие  на  основании  представленных

документов и видеофайлов.

     Даю согласие на обработку своих персональных данных:________________

_________________________________________________________________________

                        (согласен/не согласен)

     Даю согласие на видеосъемку:________________________________________

                                           (согласен/не согласен)

     Приложение: копия документа,  подтверждающего  полномочия  законного

представителя (в случае если заявление подается представителем).

__________________________                    ___________________________

     Подпись/Ф.И.О.                            Дата заполнения заявления