Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета

Приложение 1
к Методике

                            АНКЕТА (*)

                 (заполняется собственноручно)         +----------------+

                                                       |      ФОТО      |

     I. Фамилия _____________________________________  |                |

Имя _________________________________________________  |                |

Отчество ____________________________________________  |                |

                                                       |                |

                                                       +----------------+

2. Число, месяц, год рождении
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены)

6. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Опыт   участия   в общественной  работе (участие в качестве  эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Чего  бы  Вы   хотели   добиться,  участвуя  в  работе  Общественного

совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний   адрес   (адрес  регистрации,    фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи), e-mail:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"__________ 20__ г. Подпись __________________________________________

------------------------------

     (*)  Анкета  предоставляется  в  Главное   управление   конкурентной

политики области по адресу: 160000, г. Вологда, ул. Козленская, д. 8  или

по электронной почте: kgz@gz.gov35.ru.

     Главное управление конкурентной политики области  (далее  -  Главное

управление) осуществляет обработку персональных данных, предоставленных в

анкете, в  целях  проведения  отбора  кандидатов  в  члены  общественного

совета,  а  также   в   целях   организационно-технического   обеспечения

деятельности общественного совета (в случае включения кандидатов в  члены

общественного совета).

     Обработка  персональных  данных  осуществляется  на   срок   участия

кандидата в отборе в члены Общественного совета, а также на срок  участия

в работе Общественного совета  (в  случае  включения  кандидата  в  члены

Общественного совета).

     В отношении персональных данных,  предоставленных  в  анкете,  будут

осуществляться  действия  или  совокупности   действий,     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств,

которые необходимы для достижения указанных выше  целей,  включая;  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,   извлечение,    обезличивание,    удаление,

уничтожение, доступ, предоставление, а также передачу:

     в Департамент внутренней политики Администрации Губернатора области,

г. Вологда,  ул. Герцена,  д. 2,  персональных  данных:     Ф.И.О., номер

телефона, электронный адрес, место работы  и  замещаемая  должность  -  с

целью  обеспечения  реализации  полномочий  в  сфере     взаимодействия с

общественными объединениями;

     в  Общественную  палату  области,  г. Вологда,  ул. Герцена,  д. 27,

персональных данных: Ф.И.О., номер  телефона,  электронный  адрес,  место

работы и замещаемая должность - с целью  осуществления   взаимодействия с

общественными советами при органах исполнительной государственной  власти

области.

------------------------------