Приложение 4

Утверждена
постановлением Правительства
Ярославской области
от 31.05.2013 N 620-п
(в редакции
постановления Правительства
Ярославской области
от 28.12.2024 N 1454-п)

Форма

Сводные данные по актам технического состояния многоквартирных домов по состоянию на "____" __________________ 20___ г.

N п/п	Адрес			Общие сведения о многоквартирном доме
	наименование муниципального образования Ярославской области	наименование управляющей компании/ товарищества собственников жилья	адрес (наименование населенного пункта, улицы, номера дома и корпуса (секции))	год ввода в эксплуатацию	общая площадь многоквартирного дома, кв. м	площадь жилых помещений, кв. м	площадь нежилых помещений, кв. м	количество этажей, наименьшее	количество этажей, наибольшее	количество проживающих	количество квартир	статус многоквартирного дома по признаку принадлежности к объектам культурного наследия	площадь крыши, кв. м	площадь фасада, кв. м	площадь подвального помещения, кв. м
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

(продолжение таблицы)

N п/п	Адрес			Инженерное оборудование									Количество лифтов	Площадь крыши, кв. м	Площадь фасада, кв. м	Площадь подвального помещения, кв. м	Физический износ, процентов
	наименование муниципального образования Ярославской области	наименование управляющей компании/ товарищества собственников жилья	адрес (наименование населенного пункта, улицы, номера дома и корпуса (секции))	теплоснабжение	наличие общедомового прибора учета тепловой энергии	холодное водоснабжение	наличие общедомового прибора учета холодного водоснабжения	горячее водоснабжение	наличие общедомового прибора учета горячего водоснабжения	газоснабжение	наличие общедомового прибора учета газоснабжения	водоотведение
1	2	3	4	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

(продолжение таблицы)

N п/п	Адрес			Год проведения капитального ремонта											Тип фундамент	Тип стен	Тип перекрытия	Тип крыши
	наименование муниципального образования Ярославской области	наименование управляющей компании/ товарищества собственников жилья	адрес (наименование населенного пункта, улицы, номера дома и корпуса (секции))	фундамент	фасад	крыша	подвальное помещение	лифтовое оборудование	электроснабжение	теплоснабжение	холодное водоснабжение	горячее водоснабжение	водоотведение	газоснабжение
1	2	3	4	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45

Руководитель органа

местного самоуправления

муниципального образования

Ярославской области ____________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.

__________________________________

(Ф.И.О., телефон исполнителя)