Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению о звании
"Почетный гражданин"

                            Согласие

               на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

                               данных полностью)

контактная информация __________________________________________________,

                         (номер телефона, адрес электронной почты

                                        или почтовый адрес)

в  соответствии  со  статьей 10.1  Федерального   закона    от    27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" в целях реализации Положения

о  звании "Почетный гражданин города Белогорск", даю Администрации города

Белогорск,  Белогорскому  городскому  Совету  народных депутатов (675000,

Амурская   область,  г. Белогорск,    ул. Гагарина,  д. 2)   согласие  на

распространение следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     - наименование организации и занимаемая должность.

     Мною    устанавливаются    следующие   запреты  на  передачу  (кроме

предоставления  доступа) Белогорским городским Советом народных депутатов

вышеуказанных  персональных  данных  неограниченному  кругу  лиц, а также

запреты    и    условия  на  обработку  (кроме  получения  доступа)  этих

персональных данных неограниченным кругом лиц

_________________________________________________________________________

                  (заполняется по желанию гражданина)

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей доступ к

информации    лишь    для    строго   определенных  сотрудников,  либо  с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи полученных персональных данных

_________________________________________________________________________

                  (заполняется по желанию гражданина)

     Согласие    на    обработку  персональных  данных,  разрешенных  для

распространения,  действует в течение 20 лет с даты подписания настоящего

согласия.

     Согласие    может  быть  отозвано  на  основании  моего  письменного

заявления  в  произвольной  форме.  Сведения  об  информационных ресурсах

Администрации  города Белогорск, посредством которых будут осуществляться

предоставление  доступа  неограниченному  кругу  лиц  и  иные  действия с

персональными  данными  субъекта  персональных  данных:  официальный сайт

города Белогорск Амурской области.

Дата начала обработки персональных данных: "__"_____________ 20__ г.

"__"_______________ 20__ г. _________ ___________________________________

                            (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при

                                                    наличии))