Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о звании
"Почетный гражданин"

                           Согласие

             на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

                            данных полностью)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

                                            сведения о дате выдачи

_________________________________________________________________________

                  документа и выдавшем его органе)

в    соответствии   со  статьей 9   Федерального    закона    от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" в целях реализации Положения

о  звании "Почетный гражданин города Белогорск", даю Администрации города

Белогорск,  Белогорскому  городскому  Совету  народных депутатов (675000,

Амурская    область,    г. Белогорск,  ул. Гагарина,  д. 2)  согласие  на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными),  включая сбор,

запись,    систематизацию,    накопление,  использование,  представление,

доступ, хранение, следующих персональных данных:

     -  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения (число,

месяц, год);

     - место рождения;

     - пол;

     - адрес места жительства;

     -  сведения  об  образовании  (специальность,  наименование учебного

заведения, год окончания);

     - ученая степень, ученое звание;

     -  сведения  о  трудовой  деятельности  с  начала  ее  осуществления

(наименование организации и занимаемой должности, периоды работы);

     -  сведения  о  государственных  наградах,  иных  наградах  и знаках

отличия

     - (кем награжден и когда);

     - данные документа, удостоверяющего личность.

     Согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия в течение 20 лет.

     Согласие    может  быть  отозвано  на  основании  моего  письменного

заявления  в  произвольной  форме.  После награждения персональные данные

хранятся   в  Администрации  города  Белогорск,  Белогорскому  городскому

Совету    народных    депутатов  в  течение  срока  хранения  документов,

предусмотренного законодательством Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных: "__"____________ 20__ г.

"__"______________ 20__ г. ______________________________________________

                            (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при

                                              наличии) полностью)