Приложение 11. Заявление иностранного(ых) гражданина(н), лица(ц) без гражданства, желающего(щих) усыновить ребенка, являющийся(еся) гражданином(ми) Российской Федерации и проживающий(щие) за пределами Российской Федерации, за исключением лиц, указанных в п. 14 статьи 127 Семейного Кодекса Российской Федерации о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Приложение 11
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Форма

В Департамент социальной защиты

населения Ивановской области

от ________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

__________________________________________

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Иностранного(ых) гражданина(н), лица(ц) без гражданства, желающего(щих) усыновить ребенка, являющийся(еся) гражданином(ми) Российской Федерации и проживающий(щие) за пределами Российской Федерации, за исключением лиц, указанных в п. 14 статьи 127 Семейного Кодекса Российской Федерации о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Я (Мы), ____________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии) одного супруга)

гражданство ________________ паспорт: серия _____________ N __________

____________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и __________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Проживающий (проживающие) по адресу _______________________________,

прошу (просим) выдать предварительное разрешение на усыновление несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии), дата и место рождения)

____________________________________________________________________

место жительства на территории Ивановской области до выезда за пределы территории Российской Федерации (при наличии).

проживающего по адресу _____________________________________________

Сведения о родителях несовершеннолетнего:

мать _______________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии), дата и место рождения.

____________________________________________________________________

место жительства на территории Ивановской области до выезда за пределы территории Российской Федерации (при наличии).

____________________________________________________________________

причины отсутствия родительского попечения)

отец ________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии), дата и место рождения.

____________________________________________________________________

место жительства на территории Ивановской области до выезда за пределы территории Российской Федерации (при наличии).

____________________________________________________________________

причины отсутствия родительского попечения)

"___" ___________ 20__ г.

______________________ (подпись (подписи))