Приложение 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Утверждена приказом Министерства просвещения
Российской Федерации от 03.07.2024 N 461
"Об утверждении Порядка формирования, ведения
и использования государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол ___________________ Дата рождения ______________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________

Проживающего по адресу ____________________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________

Контактный номер телефона (факса) (при наличии) _______________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(вид документа)

серия ___________________ номер ____________________________________

___________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование органа)

дата _____________________ номер ___________________________________

число детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________

Информация о ребенке (детях), которого (которых) гражданин желал бы принять в семью (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол __________ Возраст от ________ до ________ лет

Состояние здоровья _________________________________________________

Внешность: цвет глаз ____________________, цвет волос _________________

Иные пожелания ____________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований):

"___" ___________ 20__ г.

______________________ подпись гражданина

Дата постановки на учет ____________________________________________

(число, месяц, год)

Информация о предпринимаемых мерах по подбору ребенка на воспитание в семью граждан:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) детей (или номер анкеты детей), со сведениями о которых был ознакомлен граждан либо получил направление на посещение ребенка. N и дата выдачи направления, результат посещения: согласие (отказ) принять ребенка в семью)

Комментарии _______________________________

Раздел 2. Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата прекращения учета: "___" _______________ 20___ г.

Причина прекращения учета сведений о гражданине ______________________

Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью

____________________________________________________________________