Приложение 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина (граждан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Утверждена приказом Министерства просвещения
Российской Федерации от 03.07.2024 N 461
"Об утверждении Порядка формирования, ведения
и использования государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина (граждан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга ____________________

___________________________________________________________________

Дата рождения: _________________, адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Фамилия, имя. отчество (при наличии) второго супруга (гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение) ______________________

___________________________________________________________________

Дата рождения: _________________, адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий (проживающие) по адресу _______________________________

____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность __________________________

____________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью и другое)

_______________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

_______________________________________________________________

Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации

___________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _______________

___________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (число детей, пол. возраст, состояние здоровья)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключение о возможности или невозможности _________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии) заявителя (заявителей) быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители):

___________________________________________________________________

(решение о возможности или невозможности граждан (гражданина) быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий граждан (гражданина) относительно числа, возраста и состояния здоровья детей, в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа с катанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан (гражданина) быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители)

___________________ (руководитель органа опеки и попечительства)

___________________ подпись

___________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.