Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата результата предоставленной Услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного наследуемого
владения земельным участком при отказе
землепользователя, землевладельца от
принадлежащего им права на земельный участок"

                               Форма заявителя

             о выдаче дубликата результата предоставленной Услуги

                                _________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                               адрес: ___________________________________

                               от _______________________________________

                                      (наименование или Ф.И.О. заявителя)

                                                                      или

                            от __________________________________________

                                наименование и место нахождения заявителя

                                                  (для юридического лица)

                              ___________________________________________

                             государственный регистрационный номер записи

                          о государственной регистрации юридического лица

                         в едином государственном реестре юридических лиц

                              ___________________________________________

                               идентификационный номер налогоплательщика,

                             адрес: ____________________________________,

                            телефон: ____________ факс: ________________,

                             адрес электронной почты: ___________________

                                  Заявление

                        о выдаче дубликата результата

                            предоставленной Услуги

     Прошу выдать дубликат результата предоставленной Услуги, в связи с

_______________________________________________________________________