Приложение N 3. Форма заявления о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного наследуемого
владения земельным участком при отказе
землепользователя, землевладельца от
принадлежащего им права на земельный участок"

                               Форма заявления

                о прекращении права постоянного (бессрочного)

                        пользования земельным участком

                                _________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                               адрес: ___________________________________

                            от __________________________________________

                                наименование и место нахождения заявителя

                                                  (для юридического лица)

                              ___________________________________________

                             государственный регистрационный номер записи

                          о государственной регистрации юридического лица

                         в едином государственном реестре юридических лиц

                              ___________________________________________

                               идентификационный номер налогоплательщика,

                            телефон: ____________ факс: ________________,

                             почтовый адрес: ____________________________

                           и (или) адрес электронной почты: _____________

                                  Заявление

                о прекращении права постоянного (бессрочного)

                        пользования земельным участком

     Прошу  прекратить  право   постоянного   (бессрочного)   пользования

земельным         участком         с         кадастровым          номером

_________________________________, используемый по документу на земельный

участок  (свидетельство  или  государственный  акт)   от   ______________

N_________________________                    в                     связи

с:_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются основания для прекращения постоянного (бессрочного)

                     пользования земельным участком)