Приложение 1

Приложение 1
к Закону Самарской области
"О внесении изменений в Закон
Самарской области "Об обеспечении
отдельных категорий граждан, постоянно
проживающих на территории
Самарской области, путевками
на санаторно-курортное лечение"

"Приложение 1
к Закону Самарской области
"Об обеспечении отдельных
категорий граждан, постоянно
проживающих на территории
Самарской области, путевками
на санаторно-курортное лечение"

                                  Директору комплексного центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                     (Ф.И.О. (полностью) и статус

                                              заявителя)

                                  __________________________________

                                            дата рождения

                                  __________________________________

                                            место рождения

                                  паспортные данные ________________

                                  _________________________________,

                                            серия и номер

                                  _________________________________,

                                          кем и когда выдан

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  СНИЛС ____________________________

                                  номер телефона ___________________

                                  адрес электронной почты (при

                                  наличии) _________________________

                                  __________________________________

Заявление

Прошу предоставить  путевку   на   санаторно-курортное   лечение   в

соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении   отдельных

категорий граждан, постоянно проживающих на   территории   Самарской

области, путевками на санаторно-курортное лечение".

Приложение:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

________________________________   _________________________________

        Ф.И.О. заявителя                    подпись, дата

Заявление с приложенными к нему документами в количестве ___ приняты

"__" __________, зарегистрированы под N ____ от _________.

________________________________   _________________________________

    (должность, Ф.И.О. лица,               (подпись, дата)".

     принявшего документы)