Приложение 2

Приложение 2
к Закону Самарской области
"О внесении изменений в Закон
Самарской области "Об обеспечении
отдельных категорий граждан, постоянно
проживающих на территории
Самарской области, путевками
на санаторно-курортное лечение"

"Приложение 2
к Закону Самарской области
"Об обеспечении отдельных
категорий граждан, постоянно
проживающих на территории
Самарской области, путевками
на санаторно-курортное лечение"

                                  Директору комплексного центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                                Ф.И.О.

                                  _________________________________,

                                            дата рождения

                                  паспортные данные ________________

                                  _________________________________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  номер телефона ___________________

                                  СНИЛС ____________________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений об иных моих доходах и членов моей семьи

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	СНИЛС	Место жительства	Степень родства	Сведения о доходах
1.
2.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

________________________________   _________________________________

       (Ф.И.О. заявителя)                   (подпись, дата)

Документы принял:

________________________________   _________________________________

    (должность, Ф.И.О. лица,                (подпись, дата)".

      принявшего документы)