Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 09.01.2025 N 7

Приложение 5
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

Согласие субъекта персональных данных на обработку
персональных данных (ПДн)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:

паспорт серии

N

выдан

дата выдачи

"____" ____________ ____ г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть): ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ФИО

адрес проживания

данные документа, удостоверяющего личность:

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку <*> следующих персональных данных:

в целях:

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

_____________________________

<*> обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.