Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Зачисление детей в муниципальные
учреждения дополнительного образования
детей в сфере культуры и искусств"

Форма

                                         Директору ______________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         _______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                         _________________ серия ________

                                         N ____________ выдан ___________

                                         ________________________________

                                         номер телефона__________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения __________________________________, проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

                      +-+

на обучение (отметить +-+):

+-+

+-+по дополнительной предпрофессиональной программе в области искусств

+-+

+-+по дополнительной общеразвивающей программе

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование программы)

c "____" ___________ 20___ года.

     Прошу проинформировать меня о принятом решении

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата: лично, по телефону, по электронной

                   почте, почтовым отправлением)

     На  проведение  процедуры  индивидуального отбора лиц, поступавших в

целях   обучения  по  образовательной  предпрофессиональной  программе  в

области искусств, согласен (согласна).

     С    лицензией    на  право  ведения  образовательной  деятельности,

дополнительными   общеобразовательными  программами  по  видам  искусств,

свидетельством    о    государственной    аккредитации    образовательной

организации,      уставом    образовательной    организации,    основными

образовательными  программами, реализуемыми образовательной организацией,

и  другими  документами,  регламентирующими  организацию образовательного

процесса, ознакомлен(а).

__________

  (дата)

___________ __________________________________

 (подпись)              (Ф.И.О.)