Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 9
к Административному регламенту предоставления
на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Зачисление детей в муниципальные
учреждения дополнительного образования
детей в сфере культуры и искусств"

Форма

                  _______________________________________________________

                (наименование органа предоставления муниципальной услуги)

                  _______________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                  _______________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                  _______________________________________________________

                                      (адрес заявителя)

                  _______________________________________________________

                          (номер телефона, адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                   предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты и название документа, ранее выданного

   уполномоченным органом по результатам предоставления муниципальной

                                   услуги)

Дополнительные сведения (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение (при необходимости):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

                                                                +-+

Результат рассмотрения запроса прошу (отметить один из способов +-+):

+-+

+-+выдать   при    личном    посещении    заявителем     (представителем)

уполномоченного органа;

+-+

+-+направить почтовым отправлением по адресу ____________________________

"__" ____________ 20__г. _______________

                            (подпись)