Приложение N 5. Заявление о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории городского округа -
город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана

                               В комитет архитектуры и градостроительства

                                     администрации города Тамбова

                                         Тамбовской области

                              ___________________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (сведения о заявителе (Ф.И.О.

                               (последнее - при наличии), дата рождения)

                              ___________________________________________

                               паспортные данные (серия и номер паспорта,

                                          кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (адрес места регистрации, места

                                   жительства, номер телефона, адрес

                                     электронной почты - при наличии)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                    (последнее - при наличии), дата

                                                рождения))

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (паспортные данные представителя

                                   заявителя (серия и номер паспорта,

                                   кем и когда выдан, номер телефона)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (документ, подтверждающий полномочия

                                     представителя заявителя)

                              Заявление

        о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам

                  предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать копию документа _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

           предоставления муниципальной услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

Результат рассмотрения прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в комитете архитектуры и градостроительства
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________
	Выдать в МФЦ

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ____________