Приложение N 4. Заявка на создание нового вида медицинского изделия в номенклатуре медицинских изделий Евразийского экономического союза

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица или физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (при наличии)

3

Фирменное наименование юридического лица или физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (при наличии)

4

Адрес (место нахождения) юридического лица или место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя

5

Номер телефона

6

Адрес электронной почты (при наличии)

7

Наименование медицинского изделия (модели (марки) медицинского изделия), для которого требуется создание нового вида медицинского изделия на английском и русском языках