Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Пермского края
от 13.01.2025 N 33-01-03-5

"Приложение 4
к Порядку
предоставления срочной социальной
услуги в виде материальной помощи
гражданам, признанным нуждающимися,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации

ФОРМА

 Заключение

об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

гражданина и членов его семьи

Адрес места жительства заявителя ________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Члены семьи заявителя, степень родства __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установление факта нарушения жизнедеятельности __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение комиссии: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

               (дата, подпись, фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

               (дата, подпись, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (дата, подпись, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (дата, подпись, фамилия, имя, отчество)"