Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи из списков молодых семей - участников мероприятия

Приложение 5
к Регламенту

                                                          В Администрацию

                                         Ярковского муниципального района

                                                        Тюменской области

                                    от __________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          дата выдачи, код подразделения)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                              Заявление <*>

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг __________________________________________________________________

дата рожд. __________________ паспорт: серия _______________ N _________,

выданный ________________________________________________________________

____________________ код подразделения _______________ дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга _________________________________________________________________

дата рожд. _________________ паспорт: серия ____________ N _____________,

выданный ________________________________________________________________

____________________ код подразделения _______________ дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1._________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N ______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________ код подразделения ___________ дата выдачи ___________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 2._________________________________________________________________

дата рожд. ___________ свидетельство о рождении / паспорт   для  ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N ______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________ код подразделения ___________ дата выдачи ___________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 3._________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N ______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________ код подразделения ___________ дата выдачи ___________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 4._________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N ______________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________ код подразделения ___________ дата выдачи ___________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1) _________________________________________ _______________ ___________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

2) _________________________________________ _______________ ___________.

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги _________________

-----------------------------

<*> - рекомендуемая форма