Приложение 4

Приложение 4
к Положению о порядке назначения
и выплаты в Республике Крым
социального пособия и возмещения
стоимости услуг на погребение отдельных
категорий умерших граждан
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "15" января 2025 года N 7)

                          Руководителю органа труда и социальной защиты

                          населения

                          от ____________________________________________

                          (полное наименование специализированной службы)

                          _______________________________________________

                                (юридический и фактический адрес)

                                 Заявление

     Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному  перечню

услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий.

     1. Умершие   граждане,  не   имеющие   супруга   (супруги),  близких

родственников, иных  родственников,  законного  представителя  или  иного

лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
	Итого

     Перечисленные  граждане  не  являлись  пенсионерами  и не  подлежали

обязательному    социальному    страхованию    на    случай     временной

нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.

     2. Мертворожденные дети  по  истечении  154  дней  беременности,  не

имеющие    близких    родственников,    иных   родственников,   законного

представителя или иного лица,  взявшего на себя  обязанность  осуществить

погребение:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
	Итого

     3. Умершие   граждане,  личность  которых  не  установлена  органами

внутренних дел:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
	Неизвестный
	Неизвестный
	Итого

     Приложение:  выписка,   выданная   территориальном   органом   Фонда

пенсионного и социального страхования Российской Федерации по  Республике

Крым, штук.

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против

проверки   представленных   сведений   не   возражаем.  Предупреждены  об

ответственности за представление ложных сведений.

Руководитель

специализированной службы

по вопросам похоронного дела   _____________      _____________________

                                (подпись)          (фамилия, инициалы)

          Место печати

     "___" ______________ 20___ г.

                               (линия отреза)

                                   Расписка

     о приёме заявления на выплату социального пособия на погребение

     Заявление

                         (фамилия, инициалы заявителя)

     принято  и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации  заявлений  на

выплату социального пособия на погребение под N ________.

     ________________________     _____________     _____________________

         (должность лица,            (подпись)       (фамилия, инициалы)

       принявшего заявление)

     "___" ________________ 20___ г.