Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Присвоение
адреса объекту адресации, изменение
и аннулирование такого адреса"

                                                    Форма

                                      Главе администрации города  Тамбова

                                      Тамбовской области ________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                      отчество  (последнее - при наличии)

                                      физического      лица;       полное

                                      наименование юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (реквизиты               документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                      - для физического лица; ИНН, ОГРН -

                                      для юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (адрес  места   регистрации,  места

                                      жительства - для физического  лица;

                                      адрес   места   нахождения   -  для

                                      юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (номер телефона, адрес  электронной

                                      почты)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      сведения о представителе заявителя

                                      (фамилия, имя, отчество  (последнее

                                      -    при     наличии),    реквизиты

                                      документа,          удостоверяющего

                                      личность, номер телефона

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных

          в результате предоставления муниципальной услуги документах

     Прошу       исправить      опечатку     и     (или)     ошибку     в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным

   органом в результате предоставления муниципальной услуги, содержащего

                           опечатку и (или) ошибку

Сведения, подлежащие исправлению:

Текущая редакция:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечислить сведения и их параметры, подлежащие исправлению)

Новая редакция:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать новую редакцию сведений и их параметров)

Приложение:  (прилагаются  документы,  подтверждающие  наличие опечатки и

(или)  ошибки - при необходимости)

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе ____________________________
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г.     Подпись: __________________