Приложение N 4. Заявление о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Присвоение
адреса объекту адресации, изменение
и аннулирование такого адреса"

                                                       Форма

                                      Главе администрации города  Тамбова

                                      Тамбовской области ________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                      отчество  (последнее - при наличии)

                                      физического      лица;       полное

                                      наименование юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (реквизиты               документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                      - для физического лица; ИНН, ОГРН -

                                      для юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (адрес  места   регистрации,  места

                                      жительства - для физического  лица;

                                      адрес   места   нахождения   -  для

                                      юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (номер телефона, адрес  электронной

                                      почты)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      сведения о представителе заявителя

                                      (фамилия, имя, отчество  (последнее

                                      -    при     наличии),    реквизиты

                                      документа,          удостоверяющего

                                      личность, номер телефона

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам

               предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать копию _________________________________________________

              указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                      предоставления муниципальной услуги

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

1.____________________________________

2.____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г.     Подпись: __________________