Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 16 января 2025 г. N 3-п

"Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление инвалидам технических
средств реабилитации, включенных в
региональный перечень технических средств
реабилитации, предоставляемых инвалиду"

                                Руководителю_____________________________

                                    (наименование территориального органа

                                _________________________________________

                                Министерства труда и социального развития

                                _________________________________________

                                               Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выплате компенсации расходов за самостоятельно приобретенное

             техническое средство реабилитации, включенное в

        региональный перечень технических средств реабилитации,

                        предоставляемых инвалиду

     Я,_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес места жительства или места пребывания), фактического проживания

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от  25

апреля 2012 года N  95-п  "О  региональном  перечне  технических  средств

реабилитации, предоставляемых инвалиду" выплатить компенсацию расходов по

приобретению_____________________________________________________________

        (наименование технического средства реабилитации, включенного в

             региональный перечень технических средств реабилитации,

                           предоставляемых инвалиду

                (далее - техническое средство реабилитации))

в размере (далее - компенсация):_________________________________________

                                  (сумма указывается цифрами и прописью)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________.

     В случае принятия решения об  отказе  в  выплате  компенсации  прошу

направить соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на  бумажном

носителе/электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:__________

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6,_________________________________________________________

              (наименование территориального органа Министерства труда

_________________________________________________________________________

                   и социального развития Омской области)

расположенному по адресу:_______________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.   их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

___________________  __________________  ________________________________

     (дата)          (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:______________________

Дата приема заявления: "____"______________20____г.______________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:______________________

Дата приема заявления: "____"______________20____г.______________________

                                                        (подпись)