Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                          Форма заявления

             о предоставлении муниципальной услуги

                               кому:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                               от кого:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                           юридического лица, ИП)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                             почтовый адрес)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                       наличии), данные документа,

                                  удостоверяющего личность, контактный

                                  телефон, адрес электронной почты, адрес

                                     регистрации, адрес фактического

                                     проживания уполномоченного лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (данные представителя заявителя)

                             Заявление

                о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

___________________, площадью_____кв. м, местоположение: ________________

______________________________________________ в собственность бесплатно.

     Основание предоставления  земельного  участка:  ____________________

<6>.

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд _______________________________ <7>.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования     и     (или)      проекта           планировки территории

_______________________ <8>.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка _____________________________________________ <9>.

-----------------------------

     <6> Указывается  основание  предоставления  земельного   участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований.

     <7> Указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд.

     <8> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом.

     <9> Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка.

-----------------------------

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления ____________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________
Указывается один из перечисленных способов

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата