Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 16 января 2025 г. N 114

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

фамилия: __________________________		ИНН: _____________________________
имя: ______________________________		телефон: __________________________
отчество (при наличии): _____________		e-mail: ____________________________
место жительства: _________________		паспортные данные: _________________
почтовый адрес: ___________________		___________________________________
___________________________________		(серия и номер, кем и когда выдан)

Прошу  Департамент  муниципальной  собственности  Администрации  г.

Хабаровска предоставить земельный  участок  в аренду  на  основании

пункта 2 статьи 3.8 Федерального закона  от 25.10.2001 N 137-ФЗ, на

срок ________, площадью ________ кв. м, в ____________ районе города

Хабаровска по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

Цель использования земельного участка: _____________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка: ________________________________________________

                    (указывается  в  случае,   если   испрашиваемый

____________________________________________________________________

 земельный  участок  образовывался  или  его  границы уточнялись на

____________________________________________________________________

                    основании данного решения)

Жилой дом, расположенный на данном земельном участке, возведен до 14

мая 1998 года:

+--+

+--+ - я являюсь единственным прописанным лицом в данном жилом доме,

+--+

+--+ - перечень прописанных лиц в данном жилом доме:  ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (достоверность указанных данных подтверждаю)

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  сведения  о   документе,

удостоверяющем    личность    другого    законного    представителя

несовершеннолетнего,   уполномоченного  на  получение   результатов

предоставления      соответствующей      услуги     в     отношении

несовершеннолетнего <*>: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ получения результатов рассмотрения заявления:

+--+

+--+ - в  виде  бумажного  документа,  который  заявитель  получает

     непосредственно при личном обращении.

+--+

+--+ - в виде бумажного документа, который  направляется  заявителю

     посредством почтового отправления по адресу: __________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

+--+

+--+ - в виде электронного документа, который направляется заявителю

     посредством электронной почты по адресу: ______________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя _____ Ф.И.О. (отчество - при наличии) ____________

--------------------------------

<*> Указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, может осуществляться законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.