Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 15 января 2025 г. N 96

                              В  администрацию   города  Хабаровска

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              (наименование    юридического   лица;

                              фамилия, имя,  отчество  (последнее -

                                   при наличии) физического лица)

                              ______________________________________

                              (адрес места нахождения / жительства)

                              ИНН налогоплательщика: _______________

                              Сведения о государственной регистрации

                              юридического  лица  /  индивидуального

                              предпринимателя ______________________

                              Телефон / факс _______________________

                              Электронный адрес: ___________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией городского округа "Город Хабаровск", а также посадку (взлет) на расположенные в границах городского округа "Город Хабаровск" площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации"

Прошу выдать разрешение на выполнение  над  территорией  городского

округа "Город Хабаровск" ___________________________________________

____________________________________________________________________

 (авиационных  работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов,

 полетов  беспилотных  воздушных  судов  (за  исключением   полетов

 беспилотных  воздушных  судов с максимальной взлетной массой менее

 0,25  кг),  подъема   привязных  аэростатов,  посадку  (взлет)  на

 расположенные  в  границах  городского  округа  "Город  Хабаровск"

 площадки,  сведения  о  которых  не  опубликованы   в   документах

                   аэронавигационной информации)

с целью: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать цель  выполнения  авиационных  работ, парашютных прыжков,

 демонстрационных  полетов, полетов беспилотных воздушных судов (за

 исключением  полетов  беспилотных  воздушных  судов с максимальной

 взлетной  массой  менее  0,25 кг),  подъема привязного  аэростата,

 посадки  (взлета) на  расположенные  в границах городского  округа

 "Город  Хабаровск"  площадки, сведения о которых не опубликованы в

                документах аэронавигационной информации)

на воздушном судне: ________________________________________________

                    (указать  количество  и  тип  воздушных  судов,

____________________________________________________________________

 государственный регистрационный  (опознавательный) знак воздушного

                    судна (если известно заранее)

государственный (регистрационный) опознавательный знак _____________

заводской номер (при наличии) ______________________________________

место использования воздушного пространства: ________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (район  проведения  авиационных  работ, демонстрационных  полетов,

 полетов  беспилотных  воздушных  судов  (за  исключением   полетов

 беспилотных  воздушных  судов с максимальной взлетной массой менее

 0,25 кг),  посадочные площадки, площадки приземления парашютистов,

место подъема привязного аэростата, площадки, сведения о которых не

      опубликованы в документах аэронавигационной информации)

Срок использования воздушного пространства:

дата начала использования: _________________________________________

дата окончания использования: ______________________________________

время использования воздушного пространства ________________________

                                           (планируемое время начала

                                           и окончания использования

                                           воздушного пространства)

Прилагаю документы, необходимые  для  предоставления  муниципальной

услуги: ____________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу вручить (выбрать

нужное):

 лично,

 законному представителю несовершеннолетнего ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); реквизиты

 документов  (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ),

 подтверждающие  личность  и  полномочия; контактный телефон, адрес

         электронной почты (при наличии), почтовый адрес)

в форме (выбрать нужное):

 документа на бумажном носителе;

 направить по электронной почте в форме электронного документа;

 направить почтовым отправлением.

Решение об отказе в приеме запроса и  документов,  необходимых  для

получения муниципальной услуги, прошу вручить (выбрать нужное):

 лично,

 законному представителю несовершеннолетнего ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии); реквизиты

 документов  (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ),

 подтверждающие  личность  и  полномочия; контактный телефон, адрес

          электронной почты (при наличии), почтовый адрес)

в форме (выбрать нужное):

 документа на бумажном носителе;

 направить по электронной почте в форме электронного документа;

 направить почтовым отправлением.

Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу

вручить (выбрать нужное):

 лично,

 законному представителю несовершеннолетнего ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии); реквизиты

 документов  (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ),

 подтверждающие  личность  и полномочия; контактный  телефон, адрес

          электронной почты (при наличии), почтовый адрес)

в форме (выбрать нужное):

 документа на бумажном носителе;

 направить по электронной почте в форме электронного документа;

 направить почтовым отправлением.

"___" __________ 20_____ г. __________ _____________________________

       (подпись)                          (расшифровка подписи)

Служебные отметки

Запрос поступил

Дата

Вх. N

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос (отчество указывается при наличии)

Выдано разрешение

Дата