Приложение N 3. Отчет о размере недополученных доходов

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Дальнегорского городского округа в целях возмещения
недополученных доходов в связи с обеспечением
населения Дальнегорского городского
округа твердым топливом (дровами)

                                                   Отчет

                           о размере недополученных доходов от "__" ________ 20__ г.

+-------+--------------+----------+-------------+----------+----------+--------------+------------+----------------+

| N п/п | Адрес жилого |   Дата   |   Площадь   |   Вид    |  Объем   |   Цена на    | Розничная  |Размер субсидии |

|       |     дома     | продажи  |отапливаемая | топлива  |топлива в |   твердое    |цена, (руб.)|       за       |

|       |  (квартиры)  |(поставки)|   печным    |          |  м3<*>   |   топливо,   |            | недополученные |

|       |              |          | отоплением  |          |          | утвержденная |            | доходы (руб.)  |

|       |              |          |    (м2)     |          |          |департаментом |            |                |

|       |              |          |             |          |          |  по тарифам  |            |                |

|       |              |          |             |          |          | Приморского  |            |                |

|       |              |          |             |          |          | края (руб.)  |            |                |

+-------+--------------+----------+-------------+----------+----------+--------------+------------+----------------+

|   1   |      2       |    3     |      4      |    5     |    6     |      7       |     8      |       9        |

+-------+--------------+----------+-------------+----------+----------+--------------+------------+----------------+

|       |              |          |             |          |          |              |            |                |

+-------+--------------+----------+-------------+----------+----------+--------------+------------+----------------+

|       |              |          |             |          |          |              |            |                |

+-------+--------------+----------+-------------+----------+----------+--------------+------------+----------------+

|       |              |          |             |          |          |              |            |                |

+-------+--------------+----------+-------------+----------+----------+--------------+------------+----------------+

|       |              |          |             |          |          |              |            |                |

+-------+--------------+----------+-------------+----------+----------+--------------+------------+----------------+

|              Итого              |             |          |          |              |            |                |

+---------------------------------+-------------+----------+----------+--------------+------------+----------------+

     _________________________

     <*> объем реализованного твердого топлива указывается со степенью точности до целого числа.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность   и полноту   предоставленных сведений

подтверждаю.

     Руководитель организации

     (индивидуальный предприниматель) __________     ___________________________________

                                      (подпись)  М.П.       (расшифровка подписи)

СОГЛАСОВАНО

Начальник отдела жизнеобеспечения

администрации Дальнегорского городского округа ___________/_______________________________/

                                                (подпись)                (Ф.И.О.)