Приложение N 3. Заявление об отказе от предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  Заявление

               об отказе от предоставления муниципальной услуги

     Директору МАУ "ЦОООДМ"/Руководителю МБОУ ЦО N

     _______________________________________________________________

     от ФИО заявителя (уполномоченного представителя):

     фамилия:

     _______________________________________________________________;

     имя:

     _______________________________________________________________;

     отчество (при наличии): _______________________________________.

     Паспортные данные:

     серия и номер документа:

     _______________________________________________________________;

     дата выдачи документа: __. __________. ____ г.;

     кем выдан:

     _______________________________________________________________.

     Доверенность: от_________ серия _______ N __________

                             (при необходимости)

     Прошу  Вас  оставить  без  рассмотрения  ранее     направленное мной

заявление о _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

     дата: __. __________. ____ г.;

     подпись: ___________________________________________________________;

     расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________.

                                   Согласие

        на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за

                  предоставлением муниципальной услуги

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие  на

обработку    моих     персональных     данных         и     моего ребенка

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата  рождения)  необходимых  для  предоставления  муниципальной

услуги, при условии, что  обработка  персональных  данных  осуществляется

строго лицом, уполномоченным  на  осуществление  работы  с  персональными

данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему  известной

в связи с исполнением должностных обязанностей. Ответственный специалист,

получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за

сохранность    носителя    и     конфиденциальность     информации.     Я

проинформирован(а), что под  обработкой  персональных  данных  понимается

действия   (операции)   с   персональными    данными,       включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных  соблюдается  в   рамках

исполнения  законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие

действует  со  дня  подписания  до  дня  отзыва   в     письменной форме.

Подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и   обязанности в

области     защиты     персональных      данных      мне      разъяснены.

     _________________________/______________________________

               (дата)               (подпись заявителя)