Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                                        В министерство градостроительства

                                         и архитектуры Тамбовской области

                            Заявление

    о выдаче дубликата предоставления разрешения на отклонение

      от предельных параметров разрешенного строительства,

       реконструкции объектов капитального строительства

Личные данные заявителя (от физического лица или индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные (от физического лица или индивидуального предпринимателя)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
ИНН (в случае подачи заявления от индивидуального предпринимателя)
Данные заявителя (от юридического лица)
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Место нахождения
Данные заявителя (от иностранного юридического лица)
Полное наименование
Место нахождения
Личные данные представителя заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Паспортные данные представителя заявителя
Дата рождения
Вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
Контактные данные заявителя/представителя заявителя
Телефон
Адрес электронной почты
Контактные данные заявителя/представителя заявителя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Данные о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка
Данные документа, дубликат которого необходимо предоставить
Реквизиты

     Согласие  на  обработку на обработку персональных данных (п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

Перечень прилагаемых документов:

Дата подачи заявления ____________.

Подпись заявителя ________________.