Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                             Заявление

             о предоставлении государственной услуги

                                          В комиссию по подготовке правил

                                           землепользования и застройки и

                                          иным вопросам градостроительной

                                               деятельности на территории

                                               муниципального образования

                                         городского округа - город Тамбов

Личные данные заявителя (при обращении от физического лица или индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные заявителя (при обращении от физического лица или индивидуального предпринимателя)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС
Адрес регистрации/ фактического проживания
ИНН (при обращении от индивидуального предпринимателя)
Данные заявителя (от юридического лица)
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Место нахождения
Данные заявителя (от иностранного юридического лица)
Полное наименование
Место нахождения
Личные данные представителя заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные представителя заявителя
Вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
Контактные данные заявителя/представителя заявителя
Телефон
Адрес электронной почты
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Сведения о границах земельного участка
Сведения о границах земельного участка внесены в ЕГРН в системе координат МСК 68
Сведения о границах земельного участка не внесены в ЕГРН в системе координат МСК 68
Данные о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка
Адрес земельного участка
Местоположение земельного участка (вносится в случае отсутствия кадастрового номера земельного участка или адреса земельного участка)
Площадь земельного участка
Вид права, на котором используется земельный участок
Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок
Ограничения использования и обременения земельного участка
Сведения об объекте капитального строительства в случае получения разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства реконструируемого объекта
Кадастровый номер объекта капитального строительства
Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок
Фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование организации
Вид права на земельный участок
Параметры, от которых требуется отклонение
Минимальные отступы от границ земельных участков в целях определения мест допустимого размещения зданий, строений, сооружений, за пределами которых запрещено строительство зданий, строений, сооружений
Предельное количество этажей или предельная высота зданий, строений, сооружений
Максимальный процент застройки в границах земельного участка, определяемый как отношение суммарной площади земельного участка, которая может быть застроена, ко всей площади земельного участка
Иные показатели
Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки, в связи с которыми запрашивается указанное разрешение (в соответствии с ч. 1 ст. 40 ГрК РФ)
Основания для предоставления государственной услуги
Размеры земельного участка менее установленных градостроительным регламентом
Инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки
Земельный участок имеет сложную конфигурацию (многоконтурность, изломанность границ, параметры менее установленных градостроительным регламентом)
Необходимы отклонения от одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства не более чем на 10 процентов
Обращались ли ранее за предоставлением государственной услуги в отношении указанного земельного участка
Впервые
Повторно
Результат рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов получения результата):
Выдать в Министерстве форме документа на бумажном носителе
Направить в личный кабинет на Едином портале (при подаче заявления через Единый портал)
Выдать в МФЦ
Электронной почтой (указать адрес электронной почты)
Почтовым отправлением (указать адрес)

     Согласие  на  обработку на обработку персональных данных (п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

     Дата подачи заявления __________.

     Подпись заявителя _____________.