Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты отдельным категориям граждан ко дню полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 14.01.2025 года N 10-р

                         В администрацию _________________________ района

                                           (наименование района)

                         Санкт-Петербурга

                         от ____________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество(1))

                         дата рождения _________________________________,

                         адрес регистрации по месту жительства в

                         Санкт-Петербурге (адрес регистрации по месту

                         последнего места жительства в Санкт-Петербурге

                         (Ленинграде) - для граждан без определенного

                         места жительства):

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         номер телефона _________________________________

                         документ, удостоверяющий личность:

                         серия __________________ N _____________________

                         дата выдачи ____________________________________

                         кем выдан ______________________________________

                         адрес эл. почты (при наличии) __________________

                         СНИЛС __________________________________________

                                 (представляется по желанию заявителя)

                         Адрес фактического проживания:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         От _____________________________________________

                                       (ФИО представителя)

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                                    (наименование документа)

                         Серия __________________________________________

                         Номер __________________________________________

                         Кем выдан ______________________________________

                         Дата выдачи ____________________________________

                                Заявление

о предоставлении ежегодной денежной выплаты отдельным категориям граждан

      ко дню полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады

     Прошу назначить мне ежегодную  денежную  выплату  в   соответствии с

статьей  117-3-10  Закона   Санкт-Петербурга   от   09.11.2011  N 728-132

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Закон  Санкт-Петербурга  от

09.11.2011 N 728-132) и перечислять ее

________________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной

                             почтовой связи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):

     1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина  Российской

Федерации):

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Документ,  подтверждающий  регистрацию  по  месту   жительства в

Санкт-Петербурге, в случае отсутствия указанных сведений в Информационной

городской базе данных "Население. Жилой фонд" (справка о  регистрации  по

месту  жительства   граждан   (форма   N 9),   документ,   подтверждающий

регистрацию   по   последнему   месту   жительства   в   Санкт-Петербурге

(Ленинграде), в случае отсутствия в  документе,  удостоверяющем  личность

гражданина, сведений о регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге

(для граждан без определенного места жительства):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Документ, подтверждающий право на ежегодную денежную  выплату  ко

Дню полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады:

________________________________________________________________________.

     4. Документ, удостоверяющий  личность  представителя   гражданина, и

документ,  подтверждающий   его   полномочия   (при   подаче   документов

представителем гражданина)

________________________________________________________________________.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  недостоверность  и  неполные

сведения, представленные в администрацию _________________________ района

                                           (наименование района)

Санкт-Петербурга.

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых была  необоснованно  предоставлена  ежегодная  денежная  выплата,

обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

     Мне разъяснено о праве на ежегодную денежную выплату  по  одному  из

оснований,  если  я  отношусь  одновременно  к   нескольким   категориям,

указанным  в  статье  117-3-9  Закона  Санкт-Петербурга   от   09.11.2011

N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

     Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

     О принятом решении прошу  проинформировать  письменно/устно  (нужное

подчеркнуть)

____________ _________________________ __________________________________

    Дата         Подпись заявителя            Расшифровка подписи

             (представителя заявителя)

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

                     (Фамилия, имя, отчество(*))

_________________________________________________________________________

        название исполнительного органа государственной власти)

на   обработку   моих  персональных данных  (включая  получение  от  меня

и/или  от  любых   третьих   лиц   с   учетом   требований   действующего

законодательства   Российской   Федерации)   с     использованием средств

автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей  волей

и в своем интересе.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения       сроков хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих   вышеуказанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  после  чего  может  быть  отозвано  путем    направления мною

соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не  менее

чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"____" _________ 20... г.

________________________ ________________________________________________

       (Подпись)                       (Расшифровка подписи)

     Расписка-уведомление о принятии  заявления  и  документов  (выдается

заявителю)

Подпись лица, принявшего документы: ___________ _________________________

                                     (Подпись)    (Расшифровка подписи)

"____" _________ 20... г.

-----------------------------

     (1) Отчество указывается при его наличии

-----------------------------