Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 16.01.2025 N 18-П

Приложение
к Порядку

                                В государственное автономное

                                учреждение Астраханской области

                                "Многопрофильный социальный

                                центр "Содействие"

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

              Заявление о предоставлении натуральной помощи

                   в виде жизненно необходимых товаров

         N _____________ от "_______" _________________202_ года

      Прошу предоставить мне, ___________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

 _______________________________________________________________________,

 дата и место рождения: ________________________________________________;

 гражданство:  ______________________________;  документ,  удостоверяющий

 личность заявителя (законного представителя) ___________________________

 серия __________ N ___________ документа, выдан ________________________

 _______________________________________________________________________;

                              (кем и когда)

 СНИЛС: ________________; адрес места жительства: _______________________

 __________________________________; адрес места пребывания (фактического

 проживания) ___________________________________________________________;

 телефон (электронная почта): __________________________________________,

 действующему в  интересах  (заполняется  в  случае  обращения  законного

 представителя) _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии); дата и место рождения; документ,

            подтверждающий полномочия законного представителя)

 натуральную  помощь  в  виде  жизненно  необходимых  товаров,   а именно

 _______________________________________________________________________.

                  (указывается вид натуральной помощи)

 Об   ответственности   за    достоверность       представленных сведений

 предупреждена (предупрежден) __________________________________________.

                                             (подпись)

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   даю   согласие     учреждению на

 автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации

 обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

 предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной  в

 заявлении  о  предоставлении  натуральной   помощи   в     виде жизненно

 необходимых товаров.

 1.  Для  назначения  социальной  помощи  в   виде     натуральной помощи

 предоставляю следующие сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство

 2.  Сведения о доходах  заявителя   и  членов его семьи за три последних

 календарных месяца,  предшествующих  одному  календарному  месяцу  перед

 месяцем обращения за социальной помощью в виде натуральной помощи:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Размер дохода за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (среднедушевой доход семьи или доход одиноко проживающего за три последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления)
			_______ (указывается месяц)	_______ (указывается месяц)	______ (указывается месяц)	Всего
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие и т. д.)
		Доходы от предпринимательской деятельности
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера _____________________ _____________________ (указать какие: пособия, компенсации, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Доходы от имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, которые принадлежат семье на праве собственности, и т. п.
		Иные виды доходов ___ _____________________ (указать конкретные виды доходов)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие и т. д.)
		Доходы от предпринимательской деятельности
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера _____________________ _____________________ (указать какие: пособия, компенсации, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Доходы от имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, которые принадлежат семье на праве собственности, и т. п.
		Иные виды доходов ___ _____________________ (указать конкретные виды доходов)
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие и т. д.)
		Доходы от предпринимательской деятельности
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера _____________________ _____________________ (указать какие: пособия, компенсации, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Доходы от имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, которые принадлежат семье на праве собственности, и т. п.
		Иные виды доходов ___ _____________________ (указать конкретные виды доходов)
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие и т. д.)
		Доходы от предпринимательской деятельности
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера _____________________ _____________________ (указать какие: пособия, компенсации, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Доходы от имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, которые принадлежат семье на праве собственности, и т. п.
		Иные виды доходов ___ _____________________ (указать конкретные виды доходов)

 Я  или  члены  моей  семьи  являемся  плательщиками  алиментов в  пользу

 ________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

              +-------+------+                           +-------+------+

              |ДА     |      |                           |НЕТ    |      |

              +-------+------+                           +-------+------+

 3. О  принятом  решении  прошу   меня   проинформировать   путем  выдачи

 уведомления:

                +----+                                              +----+

         на руки|    |                направить по почте            |    |

                +----+                                              +----+

                +----+                                              +----+

           в МФЦ|    |                направить по электронной почте|    |

                +----+                                              +----+

 4. Для назначения  социальной  помощи  (натуральной помощи)  представляю

 следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1	2	3	4	5

  ________________________ ______________________________________________

    (подпись заявителя)          (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                      заявителя полностью)

 Заявление и документы принял ___________________________________________

 ______________________________________________ _________________________

  (должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии)       (дата принятия

                   специалиста)                        документов)